REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RT

RT/RW :.............................................................

DUSUN/LINGKUNGAN : ...........................................................

DESA/KELURAHAN :..............................................................

TAHUN :............................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KERITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NAMA JUMLAH BERKE-

SEHAT TIDAK MEMILIKI PEMANFAA
KEPALA TOTAL BALITA 3 BUTA MEMILIKI
NO JML.KK MEMILIKI SARANA TAN INDUSTRI KET
DASAWISMA RUMAH IBU BUTUHAN SPAL DAN NON KESEHATAN
TANGGA PUS WUS IBU HAMIL LANSIA LAYAK SEHAT TMP.PEMB MCK DAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAMAN RUMAH
MENYUSUI PENYERA BERAS LINGKUNGAN
SAMPAH SEPTIC PEKARANG TANGGA
PAN AIR
L P L P L P KHUSUS TANK AN
HUNI LAYAK HUNI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

L/P

KELOMPOK PKK RT LAMPIRAN 14.16b

KOLOM PENJELASAN

RT, RW, DUSUN/LINGKUNGAN,

DESA/KEL, TAHUN Diisi nama RT, RW, Dusun/Lingkunga, Desa/Kelurahan dan Tahun saat pendataan
1 Diisi dengan nomor urut penulisan
2 Diisi nama kelompok Dasawisma yang ada dalam kelompok PKK RT
3 Diisi jumlah kepala Rumah Tangga (KRT) dan masing-masing kelompok Dasawisma dalam lingkungan kelompok PKK RT yang bersangkutan
4-29 Diisi dengan total jumlah catatan data dan kegiatan warga masing-masing kelompok dasawisma yang terdapat di kelompok PKK RT yang besangkutan
30 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom lainnya
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIPAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN :................................

TAHUN :................................
RT :.................................
RW : …………………………..
DUSUN/LINGKUNGAN : ……………………………
DESA/KELURAHAN :.................................
KECAMATAN :.................................

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA MENINGGAL

NAMA
NO KELOMPOK LAHIR AKTE KALAHIRAN MENINGGAL KET
DASA WISMA MELAHIR
HAMIL NIFAS MENINGGAL L P
KAN
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH