CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : ……………………………...……………………………... KRETERIA RUMAH : LAYAK HUNI / TIDAK LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : ……………………………………………………………… JAMBAN KELUARGA : ADA / TIDAK ADA JUMLAH ..………...... BUAH
TAHUN : ……………………………………………………………… SUMBER AIR : PDAM / SUMUR / LAINNYA …………...……………
TEMPAT SAMPAH : ADA / TIDAK

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

STATUS TGL, BULAN, BERKEBU PENGHAYAT PENDIDIK PENGEMBA

NO NAMA ANGGOTA KELUARGA L/P TEMPAT LAHIR AGAMA TAHUN LAHIR/ PENDIDIKAN PEKERJAAN TUHAN AN DAN NGAN PERENC KET
PERKAWINAN GOTONG AN DAN SANDAN KESEH ANAAN
UMUR KHUSUS PENGAMAL ROYONG KETERAM KEHIDUPAN PANGAN G ATAN
AN PILAN BERKOPERA SEHAT
PANCASILA SI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN ………………

NAMA DASA WISMA : ………………………………………

DUSUN : ………………………………………
DESA KELURAHAN : ………………………………………
TAHUN : ………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

JUML TIDAK MEMILIK MEMILIK MENEMP PEMANF

NO NAMA KEPALA KELUARGA TOTAL BALITA IBU BERKEBU SEHAT I AATAN INDUSTR KETERANGAN
KK. IBU SEHAT I TEMP. MEMILIK JAMBAN EL NON
PUS WUS MENYUS LANSIA 3 BUTA TUHAN LAYAK PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH I RUMAH KERJA
HAMIL LAYAK PEMB. I SPAL STIKER BERAS BAKTI
UI KHUSUS HUNI HUNI SAMPAH KELUARG P4K PEKARAN TANGGA
L P L P A GAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASA WISMA : ………………………………….…………………..
KELOMPOK PKK RT : ………………………………….…………………..
KELOMPOK PKK RW : ………………………………….…………………..
DUSUN / LINGKUNGAN : ………………………………….…………………..
DESA / KELURAHAN : ………………………………….…………………..

BULAN : ………………………………………...…….
TAHUN : ………………………………………...…….

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI (HAMIL/MELAHIR JENIS KELAMIN AKTE KELHIRAN STATUS JENIS KELAMIN
KAN/NIFAS) NAMA BAYI TGL. NAMA IBU/BALITA/BAYI (IBU/BALITA/B TGL. SEBAB KETERANGAN
LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK AYI) L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

CATATAN
1. Jumlah ibu hamil : ………………………………..….. Orang
2. Jumlah ibu melahirkan : ………………………………..….. Orang
3. Jumlah ibu nifas : ………………………………..….. Orang
4. Jumlah ibu meninggal* : ………………………………..….. Orang
5. Jumlah bayi lahir : ………………………………..….. Orang
6. jumlah bayi meninggal : ………………………………..….. Orang
7. Jumlah balita meninggal : ………………………………..….. Orang
* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas