CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : ZULKIFLI KRITERIA RUMAH :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

BEREKE
STATUS BUTUH KEGIATAN PKK
NAMA ANGGOTA TEMPAT TGL/BL/TH LAHIR/ PENDIDIK
NO KELUARGA PERKAW L/P LAHIR UMUR AGAMA AN PEKERJAAN AN N DAN GOTON IKAN GAN PEREN KET
INAN KHUSU PENGA G DAN PANGA SANDANG KESEHA CANAA
S ROYON KETERA KEHIDU N TAN N
MALAN PAN
G MPILA SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 ZULKIFLI KAWIN L PADANG 5/7/1977 ISLAM SLTP PETANI - -

2 EVA P KAWIN P GARUT 15/5/1983 ISLAM SLTP IRT

3 ELSA M - P GARUT 25/10/2003 ISLAM .- PELAJAR

4 ZACKI H - L GARUT 12/11/2005 ISLAM .- PELAJAR

 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : IDAR KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS BEREKEB KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT TGL/BL/TH PENDIDI PENDIDIK ANGAN
NO KELUARGA PERKAWI L/P LAHIR LAHIR/ UMUR AGAMA KAN PEKERJAAN UTUHAN DAN PERENCA KET
NAN KHUSUS PENGAM GOTONG AN DAN KEHIDUP PANGAN SANDANG KESEHAT NAAN
ROYONG KETERAM AN AN
ALAN SEHAT
PILAN BERKOPE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 IDAR KAWIN P BANDUNG 30/4/1965 ISLAM SD IRT - -

2 DIKI DARMAWAN KAWIN L BANDUNG 30/12/1994 ISLAM SLTP BELUM BEKERJA
3 DITA YULISA - P BANDUNG 7/7/2001 ISLAM SLTP MAHASISWA
4 ICANG - L BANDUNG 20/7/1963 ISLAM SLTP BURUH HARIAN LEPAS
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HENDRA KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

PENG
BEREK PENG
HAYA PENDI KEGIATAN
EMBA PKK
STATUS EBUT TAN GOTO DIKAN NGAN
TEMPAT TGL/BL/TH PEREN KET
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN UHAN DAN
NAN LAHIR LAHIR/ UMUR KHUS NG DAN KEHID PANG KESEH CANA
PENG ROYO KETER UPAN AN SANDANGATAN AN
US AMAL
NG AMPIL BERK SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AN
11 12 13 OPER
14 15 16 17 18 19
PANC AN
ASILA ASI
1 HENDRA KAWIN L BANDUNG 29/10/1974 ISLAM D1/II KARYAWAN SWASTA - -
2 FITRI ISMIATI KAWIN P GARUT 17/11/1971 ISLAM STRATA II KARYAWAN SWASTA

3 SULTAN SALAM F - L BANDUNG 15/05/1999 ISLAM SLTA PELAJAR

4 AI ALYYA F - P BANDUNG 24/4/2006 ISLAM BLM TAMAT SD PELAJAR

 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : RUDY NURHARI KRITERIA RUMAH
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA
TAHUN : SUMBER AIR

KEGIATAN PKK
STATUS
TGL/BL/TH LAHIR/ BEREKEBUTU
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWINA L/P TEMPAT LAHIR
UMUR
AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
HAN KHUSUS
N PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIKAN DAN PENGEMBANGAN
PENGAMALAN ROYONG KETERAMPILAN KEHIDUPAN
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 RUDY NURHARI KAWIN L BANDUNG 13/02/1973 ISLAM SLTP POLRI - -

2 SRIN MULYANI KAWIN P NGAWI 11/8/1974 ISLAM SLTP IRT

3 AYU WULANDARI - P BANDUNG 20/1/1998 ISLAM .- PELAJAR

ATAN KELUARGA
:
:
:

KEGIATAN PKK
KET
PERENCANA
PANGAN SANDANG KESEHATAN AN SEHAT

15 16 17 18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : JOKO SISWOYO KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

PENG
BEREK PENG
HAYA
STATUS EBUT PENDI KEGIATAN
EMBA PKK
TEMPAT TGL/BL/TH TAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN UHAN GOTO DIKAN NGAN PEREN
LAHIR LAHIR/ UMUR DAN
NAN KHUS NG DAN KEHID PANG SAND KESEH CANA
PENG
US ROYO KETER UPAN AN ANG ATAN AN
AMAL
NG AMPIL BERK SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AN
11 12 13 OPER
14 15 16 17 18
AN
PANC
ASI
ASILA
1 JOKO SISWOYO KAWIN L NGAWI 5/7/1977 ISLAM SLTP PETANI - -
2 DWI SULISTYOWATI KAWIN P NGAWI 15/5/1983 ISLAM SLTP IRT

3 ANISSA S - P NGAWI 25/10/2003 ISLAM BLM TAMAT SD PELAJAR

4 ARAFFI DIAN - L BANDUNG 12/11/2005 ISLAM BLM SEKOLAH BLM BEKERJA

CATATAN KELUARGA

KET

19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : SUMINI RAHAYU KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

PENG PENG
BEREK HAYA
STATUS EBUT PENDI KEGIATAN
EMBA PKK
TGL/BL/TH TAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN UHAN GOTO DIKAN NGAN PEREN
LAHIR/ UMUR DAN NG DAN KEHID PANG KESEH CANA
NAN KHUS PENG SANDANG
US AMAL ROYO KETER UPAN AN ATAN AN
AN NG AMPIL BERK SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 OPER
AN 14 15 16 17 18
PANC
ASILA ASI
1 SUMINI RAHAYU KAWIN P BANYUMAS 14/3/1963 ISLAM SLTP IRT - -
2 DWI JANARSOFAIWA KAWIN P BANDUNG 28/6/1991 ISLAM D3 DOSEN

3 FIRDAUS TRI RAMDAN - L BANDUNG 12/3/2002 ISLAM SLTP PELAJAR

KET

19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : DIKDIK MOHAMAD KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

PENG
BEREK PENG
HAYA
STATUS EBUT PENDI KEGIATAN
EMBA PKK
TEMPAT TGL/BL/TH PENDIDIK TAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P AGAMA PEKERJAAN UHAN GOTO DIKAN NGAN PEREN
LAHIR LAHIR/ UMUR AN DAN
NAN KHUS NG DAN KEHID PANG KESEH CANA
PENG SANDANG
US ROYO KETER UPAN AN ATAN AN
AMAL
NG AMPIL BERK SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AN
11 12 13 14 15 16 17 18
AN OPER
PANC
ASI
ASILA
1 DIKDIK MOHAMAD KAWIN L GARUT 20/6/1972 ISLAM D3 WIRASWASTA - -
2 HERYATI KAWIN P CIAMIS 2/1/1977 ISLAM SLTA IRT

3 M. IHZA SIDIQ - L TASIKMALAYA 11/8/1999 ISLAM SLTA KARYAWAN

4 CLARISSA HASNA - P BANDUNG 9/9/2011 ISLAM SD PELAJAR

KET

19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : BANGUN CAHYA KRITERIA RU :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELU:
TAHUN : SUMBER AIR :

PENG
BEREK PENG
HAYA
STATUS EBUT PENDI KEGIATAN
EMBA PKK
TEMPAT TGL/BL/TH PENDIDIK TAN
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P AGAMA PEKERJAAN UHAN GOTO DIKAN NGAN
LAHIR LAHIR/ UMUR AN DAN
NAN KHUS NG DAN KEHID PANG KESEH
PENG SANDANG
US ROYO KETER UPAN AN ATAN
AMAL
NG AMPIL BERK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AN
11 12 13 OPER
14 15 16 17
AN
PANC
ASI
ASILA
1 ZULKIFLI KAWIN L BANDUNG 12/2/2001 ISLAM SLTP SWASTA - -
2 JIHAN FITRI KAWIN P BANDUNG 17/6/2001 ISLAM SLTA IRT

3 ELVINA - P BANDUNG 13/5/2019 ISLAM .- -

CATATAN KELUARGA

KEGIATAN PKK
PEREN KET
CANA
AN
SEHAT
18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ADE MAMAN
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

PENGHAY KEGIAT
STATUS BEREKEB ATAN
TGL/BL/TH PENDI
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P TEMPAT LAHIR LAHIR/ UMUR AGAMA DIKAN PEKERJAAN UTUHAN DAN
NAN KHUSUS PENGAM GOTONG
ROYONG
ALAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PANCASIL
11 12
A

1 ADE MAMAN KAWIN L SUMEDANG 10/10/1964 ISLAM SLTA KARYAWAN BUMN - -

2 EVA P KAWIN P SUMEDANG 5/10/1977 ISLAM SLTA IRT

3 ELSA M - P BANDUUNG 20/2/2001 ISLAM SLTP PELAJAR

4 ZACKI H - L SUMEDANG 13/7/2008 ISLAM .- PELAJAR

 KRITERIA RUMAH :
JAMBAN KELUARGA :
SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
PENGEMB
PENDIDIK ANGAN KET
PERENCA
AN DAN KEHIDUP KESEHAT
PANGAN SANDANG NAAN
KETERAM AN AN
PILAN BERKOPE SEHAT
13 14
RASI 15 16 17 18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : FIKRI MUHAMAD RIZKI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

PENGHAY
STATUS BEREKEB ATAN
TEMPAT TGL/BL/TH
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P LAHIR LAHIR/ UMUR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN UTUHAN DAN
NAN KHUSUS PENGAM GOTONG
ROYONG
ALAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PANCASIL
11 12
A
1 FIKRI MUHAMAD RIZKI KAWIN L BANDUNG 5/7/1998 ISLAM SLTP K SWASTA - -
2 ROSIDAH KAWIN P BANDUNG 8/6/1998 ISLAM SD IRT

3 AURA REYHANA ROFFY - P BANDUNG 25/4/2016 ISLAM BLM SEKOLAH -

 KRITERIA RUMAH :
JAMBAN KELUARGA :
SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
PENGEMB
PENDIDIK ANGAN KET
PERENCA
AN DAN KEHIDUP KESEHAT
PANGAN SANDANG NAAN
KETERAM AN AN
PILAN BERKOPE SEHAT
13 14
RASI 15 16 17 18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : IMRAN ROSADI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

STATUS BEREKEB
TGL/BL/TH PENDIDIK
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P TEMPAT LAHIR LAHIR/ UMUR AGAMA AN PEKERJAAN UTUHAN DAN
NAN KHUSUS PENGAM
ALAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 IMRAN ROSADI KAWIN L SERANG 5/7/1977 ISLAM SLTP PETANI - -

2 SURYATI KAWIN P GARUT 15/5/1983 ISLAM SLTP IRT

3 AI KHORYA - P BANDUNG 25/10/2003 ISLAM .- PELAJAR

4 KHADIJAH - P BANDUNG 12/11/2005 ISLAM .- PELAJAR

 KRITERIA RUMAH :
JAMBAN KELUARGA :
SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
PENDIDIK ANGAN KET
PERENCA
GOTONG AN DAN KEHIDUP KESEHAT
PANGAN SANDANG NAAN
ROYONG KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
12 13 14 15 16 17 18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : IMRAN ROSADI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

STATUS BEREKEB
TGL/BL/TH PENDIDIK
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P TEMPAT LAHIR LAHIR/ UMUR AGAMA AN PEKERJAAN UTUHAN DAN
NAN KHUSUS PENGAM GOTONG
ROYONG
ALAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SARWANDI KAWIN L MEMPAYA 6/6/1980 ISLAM D4 KARYAWAN - -

2 NUNUK N KAWIN P BANDUNG 29/11/1984 ISLAM SLTP IRT

3 ZAHRA A.R - P BANDUNG 28/6/2005 ISLAM .- PELAJAR

4 KEISHA C - P BANDUNG 14/5/2009 ISLAM .- PELAJAR

 KRITERIA RUMAH :
JAMBAN KELUARGA :
SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
PENDIDIK ANGAN KET
PERENCA
AN DAN KEHIDUP KESEHAT
PANGAN SANDANG NAAN
KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
13 14 15 16 17 18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : SITI NINGRUM
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

STATUS BEREKEB K
TGL/BL/TH LAHIR/ PENDIDIK
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P TEMPAT LAHIR UMUR AGAMA AN PEKERJAAN UTUHAN DAN
NAN KHUSUS PENGAM GOTONG
ROYONG
ALAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 SITI NINGRUM - P TASIK 1/6/1950 ISLAM SLTP PETANI - -

2 AGUS HERMAWAN - L BANDUNG 20/7/1971 ISLAM SLTP IRT
 KRITERIA RUMAH :
JAMBAN KELUARGA :
SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
PENDIDIK ANGAN KET
PERENCA
AN DAN KEHIDUP KESEHAT
PANGAN SANDANG NAAN
KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
13 14 15 16 17 18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : BENI SUMIRAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

STATUS BEREKEB K
TEMPAT TGL/BL/TH PENDIDIK
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P AGAMA PEKERJAAN UTUHAN DAN
LAHIR LAHIR/ UMUR AN
NAN KHUSUS PENGAM GOTONG
ROYONG
ALAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 BENI SUMIRAT KAWIN L TASIK 12/11/1977 ISLAM SLTP PETANI - -

2 SUSAN S KAWIN P BANDUNG 18/10/1980 ISLAM SLTP IRT

3 FAISYA R P - L BANDUNG 5/9/2006 ISLAM .- PELAJAR

4 MOH RAFFA - L BANDUNG 28/6/2009 ISLAM .- PELAJAR

5 ARAFAN F.R L BANDUNG 13/8/2011 ISLAM PELAJAR

6 ARSYA KARSAN L BANDUNG 25/11/2021 ISLAM

 KRITERIA RUMAH :
JAMBAN KELUARGA :
SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
PENDIDIK ANGAN KET
AN DAN KEHIDUP KESEHAT PERENCA
PANGAN SANDANG NAAN
KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
13 14 15 16 17 18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : WIRYA S.H
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

STATUS BEREKEB
TEMPAT TGL/BL/TH LAHIR/ PENDIDIK
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P LAHIR UMUR AGAMA AN PEKERJAAN UTUHAN DAN
NAN KHUSUS PENGAM GOTONG
ROYONG
ALAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 WIRYA S.H KAWIN L INDRAMAYU 26/2/1970 ISLAM SLTP PETANI - -

2 SITI R KAWIN P CIREBON 27406.00 ISLAM SLTP IRT

3 BELLA - P CIREBON 26/3/2007 ISLAM .- PELAJAR

4 MELLI H.W - P JAKARTA 21/1/2010 ISLAM .- PELAJAR

5 ABAGAS J.W - L BANDUNG 14/11/2011 ISLAM

 KRITERIA RUMAH :
JAMBAN KELUARGA :
SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
PENDIDIK ANGAN KET
PERENCA
AN DAN KEHIDUP KESEHAT
PANGAN SANDANG NAAN
KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
13 14 15 16 17 18 19
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : WIJI SUDARMAJI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

STATUS BEREKEB K
TGL/BL/TH PENDIDIK
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA PERKAWI L/P TEMPAT LAHIR LAHIR/ UMUR AGAMA AN PEKERJAAN UTUHAN DAN
NAN KHUSUS PENGAM GOTONG
ROYONG
ALAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 WIJI SUDARMAJI KAWIN L BANDUNG 6/8/1986 ISLAM SLTP .- - -

2 NENI TRESNA WATI KAWIN P GARUT 29866.00 ISLAM SLTP .-

3 MUHAMAD AZKA - L BANDUNG 23/11/2011 ISLAM .- .-

4 MARYAM KAUTEN - P BANDUNG 2/11/2021 ISLAM .- .-

 KRITERIA RUMAH :
JAMBAN KELUARGA :
SUMBER AIR :

KEGIATAN PKK
PENDIDIK ANGAN KET
PERENCA
AN DAN KEHIDUP KESEHAT
PANGAN SANDANG NAAN
KETERAM AN AN
SEHAT
PILAN BERKOPE
13 14 15 16 17 18 19