NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT TGL/BL/TH

NO L/P AGAMA PENDIDIKAN

KELUARGA PERKAWINAN LAHIR LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6 7 8
 KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

BERKEBUTUHAN PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN

PEKERJAAN
KHUSUS DAN PENGAMALAN GOTONG DAN KEHIDUPAN
ROYONG
PANCASILA KETERAMPILAN BERKOPERASI

9 10 11 12 13 14
PKK YANG DIIKUTI

KET
PANGAN SANDANG KESEHATAN PERENCANAAN
SEHAT

15 16 17 18 19
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA :
RT :
RW : 04 RW :
KECAMATAN CILIMUS DESA JALATRANG KECAMATAN CILEBAK
KAB/KOTA KUNINGAN KABUPATEN KUNINGAN
PROVINSIJAWA BARAT TAHUN :
Lampiran III : 16 b
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI
KELUARGA POKOK KEGIATAN

TIDAK SEHAT LAYAK HUNI

KETERANGAN
PEMANFAATAN TANAH
MENEMPEL STIKER P4K
MEMILIKI TMP. PEMB.
TOTAL BALITA
JML KRT

SEHAT LAYAK HUNI

JML KK

MEMILIKI JAMBAN

INDUSTRI RUMAH
BERKE-BUTUHAN
NO

IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL

PEKARANGAN

KERJA BAKTI
NON BERAS
KELUARGA
IBU HAMIL

SAMPAH

TANGGA
KHUSUS

SUMUR
3 BUTA
LANSIA

BERAS
PDAM

UP2K
WUS
PUS

DLL
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 KETERANGAN
31

KERJA BAKTI
30
WARGA MENGIKUTI

INDUSTRI
KEGIATAN

29

RUMAH TANGGA
PEMANFAATAN
TANAH
28

PEKARANGAN
UP2K
27
SUMBER AIR MAKANAN

NON BERAS
26
POKOK

BERAS
25

DLL
24
KELUARGA

SUMUR
23

PDAM
22

MENEMPEL
21

STIKER P4K
MEMILIKI
JAMBAN
20

KELUARGA
KRITERIA RUMAH

MEMILIKI SPAL
19

MEMILIKI TMP.
18

PEMB. SAMPAH
TIDAK SEHAT
17

LAYAK HUNI
SEHAT LAYAK
16

HUNI
BERKE-BUTUHAN
15

KHUSUS
3 BUTA
14

LANSIA
13
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

IBU MENYUSUI
12

IBU HAMIL
11

WUS
10

PUS
9
8
BALITA

7
L

6
P
TOTAL

5
L

JML KK
4
JML KRT

3
NAMA KEPALA RUMAH

2
TANGGA

NO

1
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK DESA/KEL…………………………..
TAHUN………………………………………….
TP PKK DESA/KEL…………………………..
KECAMATAN…………………………………
KABUPATEN KUNINGAN Lampiran III : 17
SUMBER AIR MAKANA WARGA MENGIKUTI
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH KELUARGA N POKOK KEGIATAN
NAMA DUSUN LINGKUNGAN

JML DASA WISMA

TOTAL BALITA

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN
BERKE-BUTUHAN KHUSUS

KETERANGAN
PEMANFAATAN TANAH
MENEMPEL STIKER P4K
MEMILIKI TMP. PEMB.
JML KRT

MEMILIKI JAMBAN
JML RW

JML KK
JML RT

IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL
NO

PEKARANGAN
TIDAK SEHAT

NON BERAS
KELUARGA
IBU HAMIL

SAMPAH

SUMUR
3 BUTA
LANSIA

SEHAT

BERAS
PDAM

UP2K
WUS
PUS

DLL
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 KETERANGAN
34

KESEHATAN
33

LINGKUNGAN
WARGA MENGIKUTI

INDUSTRI RUMAH
32
KEGIATAN

TANGGA
PEMANFAATAN
31

TANAH PEKARANGAN
UP2K
30
MAKANA
N POKOK

NON BERAS
29

BERAS
28

DLL
27
SUMBER AIR
KELUARGA

SUMUR
26

PDAM
25

MENEMPEL STIKER
24

P4K
MEMILIKI JAMBAN
23

KELUARGA
KRITERIA RUMAH

MEMILIKI SPAL
22

MEMILIKI TMP. PEMB.

21

SAMPAH
TIDAK SEHAT
20

SEHAT
19

BERKE-BUTUHAN
18

KHUSUS
3 BUTA
17

LANSIA
16
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

IBU MENYUSUI
15

IBU HAMIL
14

WUS
13

PUS
12
11
P
BALITA

10
L
P

9
TOTAL

8
L
JML KK

7
JML KRT

6
JML DASA WISMA

5
JML RT

4
JML RW

3
NAMA DUSUN LINGKUNGAN

2
NO