BUKU I

CATATAN KELUARGA
KELOMPOK DASAWISMA…………………….

DISUSUN OLEH :

______________________________________________________

KELURAHAN SATU ILIR

KECAMATAN ILIR TIMUR DUA
KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELIMPOK DASAWISMA :
TAHUN :
STAT KEGIATAN YANG DIIKUTI
US
NO NAMA ANGGOTA TEMPAT TGL/BLN/TH BERKEBUTUHAN PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
PERK L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN GOTONG PERENCANAAN KET
. KELUARGA LAHIR LAHIR/ UMUR KHUSUS & PENGALAMAN DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
AWIN ROYONG SEHAT
PANCASILA KETERAMPIAN BERKOPERASI
AN
 BUKU II
REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA…………………….

DISUSUN OLEH :

______________________________________________________

KELURAHAN SATU ILIR

KECAMATAN ILIR TIMUR DUA
KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

Dasawisma :

RT :

RW :

Kelurahan :

Tahun :
TOTAL ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN KET

TOTAL
TIDAK MEMILIKI
NAMA KEPALA JML BALITA SEHAT MEMILIKI PEMANFAATAN
NO IBU IBU 3 BERKEBUTUHAN SEHAT TMP, MEMILIKI MENEMPEL NON INDUSTRI KERJA
RUMAH TANGGA KK PUS WUS LANSIA LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH
HAMIL MENYUSUI BUTA KHUSUS LAYAK PEMP SPAL STIKER P4K BERAS RT BHAKTI
HUNI KELUARGA PEKARANGAN
L P L P HUNI SAMPAH
 BUKU III

REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI,
BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA ………………………………………..

DISUSUN OLEH:
………………………………………………………..

KELURAHAN SATU ILIR

KECAMATAN ILIR TIMUR DUA
KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHRKAN,NIFAS,IBU MENNGGAL, KELAHIRN BAYI,BAYI MENINGGAL,DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :……………………………………………………..

KELOMPOK PKK RT :……………………………………………………..
KELOMPOK PKK RW :……………………………………………………..
KELURAHAN :……………………………………………………..

BULAN :…………….
TAHUN :…………….
STATUS (HAMIL/ CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/NIFAS) JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN JENIS KELAMIN
NAMA BAYI TGL LAHIR NAMA IBU/BALITA/BAYI STATUS IBU/BALITA/BAYI TGL MENINGGAL SEBAB MENINGGAL KETERANGAN
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

CATATAN:
1 JUMLAH IBU HAMIL
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN
3 JUMLAH IBU NIFAS
4 JUMLAH IBU MENINGGAL
5 JUMLAH BAYI AHIR
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL
: ……………………….ORANG
: ……………………….ORANG
: ……………………….ORANG
: ……………………….ORANG
: ……………………….ORANG
: ……………………….ORANG
: ……………………….ORANG
 BUKU IV

CATATAN DATA WARGA YANG DI DUGA TB

KELOMPOK DASA WISMA ………………………………………..

DISUSUN OLEH:
………………………………………………………..

KELURAHAN SATU ILIR

KECAMATAN ILIR TIMUR DUA
KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021
 DATA WARGA YANG DI DUGA TB

DASAWISMA :……………………………………………………..
KELURAHAN :……………………………………………………..
KECAMATAN :……………………………………………………..
KOTA :……………………………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN
NAMA WARGA TANDA-TANDA TGL PENEMUAN DIPERIKSA OLEH NAKES PUSKESMAS SETELAH
NO UMUR PEKERJAAN DI PERIKSA KETERANGAN
DI DUGA (GEJALA) WARGA DIDUGA

SUDAH BELUM NEGATIF POSITIF

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12
 JUMLAH

BUKU V

CATATAN PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATA RUMAH TANGGA

KELOMPOK DASA WISMA ………………………………………..

DISUSUN OLEH:
 ………………………………………………………..

KELURAHAN SATU ILIR

KECAMATAN ILIR TIMUR DUA
KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATA RUMAH TANGGA

KELOMPOK DASAWISMA :……………………………………………………..

RT/RW :……………………………………………………..
KELURAHAN :……………………………………………………..

BULAN :………………………………………………..
TAHUN :……………………………………………………..
PERSALINAN MENCUCI
DI TOLONG MENIMBANG TANGAN MELAKUKAN TIDAK
MEMBERI ASI MENGGUNAKAN MENGGUNAKAN MEMBERANTAS MAKAN BUAH
NO NAMA OLEH BAYI DAN DENGAN AIR AKTIFITAS FISIK MEROKOK DI JUMLAH
EKSKLUSIF AIR BERSIH JAMBAN SEHAT JENTIK NYAMUK DAN SAYUR
TENAGA BALITA BERSIH DAN SETTIAP HARI DALAM RUMAH
KESEHATAN SABUN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24