CATATAN KELUARGA

: SEHAT DAN LAYAK HUNI / TIDAK SEHAT DAN TIDAK

KRITERIA RUMAH
CATATAN KELUARGA DARI : LAYAK HUNI

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : ADA / TIDAK JUMLAH........ BUAH

TAHUN : SUMBER AIR : PDAM, SUMUR, LAINYYA

TEMPAT SAMPAH : ADA / TIDAK

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

NAMA
STATUS TEMPAT TGL / BLN / TH BERKEBUTUHAN PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANG
NO ANGGOTA L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN GOTONG PERENCANAAN
PERKAWINAN LAHIR LAHIR / UMUR KHUSUS DAN DAN AN PANGAN SANDANG KESEHATAN KET
KELUARGA ROYONG SEHAT
PENGAMALAN KETRAMPILA KEHIDUPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA
DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/KEL :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA / KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KEUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
MEMILIKI MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK TOTAL BALITA
PUS WUS IBU HAMIL
IBU
LANSIA 3 BUTA
BERKEBUTUH
SEHAT
KURANG
TMP
MEMILIKI
JAMBAN
MENEMPEL
PDAM SUMUR DLL BERAS NON BERAS UP2K TANAH RUMAH KERJA BHAKTI KET
L P L P MENYUSUI AN KHUSUS SEHAT SPAL STIKER P4K
PEMBUANGA KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN :
DESA / KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
STATUS HAMIL,
NO NAMA IBU NAMA SUAMI JENIS KELAMIN AKTE KELAHIRAN NAMA IBU / BALITA STATUS IBU / JENIS KELAMIN
MELAHIRKAN/ NIFAS NAMA BAYI TANGGAL LAHIR TGL MENINGGAL SEBAB MENINGGAL KET
L P ADA TIDAK / BAYI BALITA / BAYI L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN
1 JUMLAH IBU HAMIL
2 JUMLAH IBU MELAHIRKAN =
3 JUMLAH IBU NIFAS =
4 JUMLAH IBU MENINGGAL =
5 JUMLAH BAYI LAHIR =
6 JUMLAH BAYI MENINGGAL =
7 JUMLAH BALITA MENINGGAL =