CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : SUDUNG SITANGGANG KRITERIA RUMAH :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PENDIDI
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PEKERJAAN TUHAN KET
KELUARGA LAHIR KAN PENGHAY GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PANGAN SANDANG
ATAN ROYONG AN DAN ANGAN TAN NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 SUDUNG SITANGGANG KAWIN L MEDAN 03/08/1976 KATOLIK SMA WIRASWASTA - -

2 TINCE SINABUTAR KAWIN P MEDAN 20/02/1980 KATOLIK SMP IBU RUMAH TANGGA

3 RHISKY YULIAN PASARIBU - L BANDUNG 27/07/2010 KATOLIK PELAJAR MASIH SEKOLAH

4 SAMUEL SITANGGANG - L MEDAN 21/09/2010 KATOLIK PELAJAR MASIH SEKOLAH

 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : H. SYAHARUDIN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA: JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN KET
KELUARGA LAHIR N PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA PANGAN SANDANG
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

WIRASW
L PARIAMAN 10/3/1965 ISLAM SLTA
1 H. SYAHARUDIN KAWIN ASTA - -

2 ARPINIS S KAWIN P SUMEDANG 13/06/1974 ISLAM SLTA IRT

BLM BLM
3 DESI. H.S - L BANYUMAS 15/12/2012 ISLAM SEKOLAH BEKERJA
CATATAN KELUARGA DARI : DEDEN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA PEKERJAA
NO PERKAWI L/PTEMPAT LAHIR LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN PENGHAYAT KET
KELUARGA N GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS AN DAN PANGAN SANDANG
PENGAMALA
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 DEDEN KAWIN L BANDUNG 17/11/1991 ISLAM SLTA PEDAGAN - -

2 FITRI KAWIN P BANDUNG 5/1/1998 ISLAM SLTP IRT
3 NACYLA P BANDUNG 9/6/2015 ISLAM - - - -
4 MIKAILA P BANDUNG 8/8/2018 ISLAM - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : DEDE ARIF H KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEB KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN UTUHAN PENGHAYAT KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS AN DAN PANGAN SANDANG
PENGAMALA ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

WIRASWA
L GARUT 1/1/1988 ISLAM SLTP
1 DEDE ARIF H KAWIN STA -
2 WINDA R KAWIN P GARUT 24/4/1988 ISLAM SLTP IRT
3 KHAIRA P P GARUT 26/9/2012 ISLAM
4 KHAIRINA P GARUT 19/9/2020 ISLAM
ATAN KELUARGA
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ARDIANSYAH KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN KET
KELUARGA LAHIR N PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA PANGAN SANDANG
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAW
1 ARDIANSYAH KAWIN L BANDUNG 8/11/1977 ISLAM SLTA - - - - - - - - -
AN
2 YANTI A KAWIN P BANDUNG 4/9/1984 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 M. FAISAL A - L BANDUNG 26/6/2005 ISLAM SLTA PELAJAR - - - - - - - - -
4 M. ARKAN D L BANDUNG 25/9/2013 ISLAM - - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : PARWITO KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN KET
KELUARGA LAHIR N PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA PANGAN SANDANG
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAW
1 PARWITO KAWIN L NGANJUK 22/6/1971 ISLAM SLTA - - - - - - - - -
AN
2 KARSIANI KAWIN P NGAWI 10/4/1979 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
BADYARGILLBERKA
3 L BANDUNG 27/2/2016 ISLAM -
RWITAN - - - - - - - - - -
-
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : BUDI KUSUMA KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN KET
KELUARGA LAHIR N PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA PANGAN SANDANG
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAW
1 BUDI KUSUMA KAWIN L BANDUNG 14/4/1985 ISLAM SLTA - - - - - - - - -
AN
2 TIA RAHMAH KAWIN P BANDUNG 10/5/1993 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 ANGGA NUGRAHA - L BANDUNG 16/1/2017 ISLAM SLTA - - - - - - - - -
4 TAUFIK RAMA G L BANDUNG 2/1/1999 ISLAM - - - - - - - - - -
5 FAZRY RABBANI L BANDUNG 24/3/2007 ISLAM -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : ABU SOFYAN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PENDIDI PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA TUHAN KET
KELUARGA LAHIR KAN N PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA PANGAN SANDANG
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAW
1 ABU SOFYAN KAWIN L BREBES 12/4/1971 ISLAM SLTA - - - - - - - - -
AN
2 SUWARSIH KAWIN P KEDIRI 5/6/1974 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
SASKIA ANGGUN
3 P BANDUNG 15/1/2012 ISLAM PELAJAR
NAJWA - - - - - - - - - -
- - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : RUSMANA KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN KET
KELUARGA LAHIR N PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA PANGAN SANDANG
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAW
1 RUSMANA KAWIN L CIREBON 8/1/1978 ISLAM SLTA - - - - - - - - -
AN
2 ARSENI KAWIN P CIREBON 2/5/1980 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 SHELVINA - P CIREBON 26/7/2007 ISLAM - - - - - - - - - -
4 WILDAN A L BANDUNG 17/4/2015 ISLAM - - - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HERDI HERMAWAN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN KET
KELUARGA LAHIR N PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA PANGAN SANDANG
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KARYAW
1 HERDI HERMAWAN KAWIN L SUKABUMI 7/3/1973 ISLAM SLTA - - - - - - - - -
AN
2 SITI ROHANAH KAWIN P BANDUNG 21/4/1976 ISLAM SLTA 1RT - - - - - - - - -
KARYAW
ARI.R L SUMEDANG 20/12/1998 ISLAM SLTA AN
3 - SWASTA - - - - - - - - -
4 IKHSAN M L SUMEDANG 28/4/2002 ISLAM - PELAJAR - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HILDAN YOGASWARA KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN TUHAN KET
KELUARGA LAHIR PENGHAYATAN DAN GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS PENGAMALAN PANCASILA PANGAN SANDANG
ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

HILDAN KARYAWAN
1 KAWIN L BANDUNG 13/11/1989 ISLAM SLTA - - - - - - - - -
YOGASWARA SWASTA
2 AYANK S KAWIN P BANDUNG 7/7/1985 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 CHANTIEKA A - P BANDUNG 20/1/2008 ISLAM SLTA - - - - - - - - - -
4 ARJUNA S L BANDUNG 10/4/2015 ISLAM - - - - - - - - - - -
5 RIVANO L BANDUNG 29/6/2019 ISLAM -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : RIO ARDY KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA: JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN TUHAN PENGHAYAT KET
KELUARGA LAHIR GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS AN DAN PANGAN SANDANG
PENGAMAL ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

RIO ARDY
1 KAWIN L PARDUGUL 8/10/1995 KATOLIK SLTP BUTRUH
SITANGGANG - - - - - - - - -
2 SANTRI SINAGA KAWIN P SIBUNTUAN 1/9/1994 KATOLIK SLTP IRT - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : HERI SAMSU KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN PENGHAYAT KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS AN DAN PANGAN SANDANG
PENGAMAL ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 HERI SAMSU KAWIN L BANDUNG 14/4/1970 ISLAM SLTA SWASTA - - - - - - - - -

2 LIA MULYANI KAWIN P CIAMIS 16/7/1986 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 BHATARA L CIAMIS 10/8/2012
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : AGUS ANWAR KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN PENGHAYAT KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS AN DAN PANGAN SANDANG
PENGAMAL ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 AGUS ANWAR KAWIN L BANDUNG 24/8/1963 ISLAM SLTA SWASTA - - - - - - - - -

2 DEWI DAHLIA KAWIN P BANDUNG 16/3/1966 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : SUGIARTO KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN PENGHAYAT KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS AN DAN PANGAN SANDANG
PENGAMAL ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 SUGIARTO KAWIN L BAYUMAS 20/7/1978 ISLAM SLTA SWASTA - - - - - - - - -

2 SITI MARJIAH KAWIN P BAYUMAS 21/1/1980 ISLAM SLTP IRT - - - - - - - - -
3 TIARA PUTRI A P BAYUMAS 12/7/2001 ISLAM SLTP - - - - - - - - -
4 HAFIZ ABGANI P L SUMEDANG 20/7/2017 ISLAM
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : MARSIMAN KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN PENGHAYAT KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS AN DAN PANGAN SANDANG
PENGAMAL ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 MARSIMAN KAWIN L KEBUMEN 28/12/1974 ISLAM SLTP SWASTA - - - - - - - - -

2 SALMIATUN KAWIN P BANYUMAS 29/10/1981 ISLAM SLTP IRT - - - - - - - - -
BLM
3 AHSA INDRIANA P BANYUMAS 12/6/2007 ISLAM TAMAT - - - - - - - - -
SD
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : IRWAN SUPANDI ,SE KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :

STATUS TGL/BL/TH BEREKEBU KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA TEMPAT PEKERJAA
NO PERKAWI L/P LAHIR/ AGAMA PENDIDIKAN TUHAN PENGHAYAT KET
KELUARGA LAHIR N GOTONG PENDIDIK PENGEMB KESEHATA PERENCA
NAN UMUR KHUSUS AN DAN PANGAN SANDANG
PENGAMAL ROYONG AN DAN ANGAN N NAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 IRWAN SUPANDI ,SE KAWIN L BANDUNG 26/2/1981 ISLAM D4 SWASTA - - - - - - - - -

2 SRI P KAWIN P BANDUNG 25/12/1982 ISLAM SLTA IRT - - - - - - - - -
3 ARLINA YS P BANDUNG 20/4/2009 ISLAM - - - - - - - - -
4 AYESLA S P BANDUNG 22/10/2013 ISLAM - - - - - - - - -
5 GIBRAN AMMAR L BANDUNG 27/7/2018 ISLAM - - - - - - - - -
6 GERDY ABINAWA L BANDUNG 3/5/2021 ISLAM