CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak Huni/ Tidak layak Huni
ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak Jumlah………… Buah
TAHUN : TEMPAT SAMPAH : Ada/ Tidak Ada
KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI
STATUS TEMPAT TGL/BLN/THN BERKEBUTUHAN PENGHAYATA
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA L/P AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
PERKAWINAN LAHIR LHIR/UMUT KHUSUS N DAN GOTONG PENDIDIKAN & SANDA KESEHAT PERENCANA
PANGAN
PENGAMALAN ROYONG KETERAMPILAN NG AN AN SEHAT
PANCASILA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 DATA KELUARGA
(Diisi Oleh Kader, Sumber Kepala Keluarga/Kader)
Dasa Wisma ……………………………………………………………………………………….
Rt, ……………………Rw, ………………………Dusun/Lingkungan…………………………..
Desa/Kel………………………………Prov……………………………………………………….
Nama Kepala Rumahtangga :……………………………………………………………..
Jumlah Anggota Keluarga :……………………………………………………………..
Laki-Laki :…………………..
Perempuan :…………………..
1. Jumlah KK :…………………...
2. Jumlah :…………………...
a). Balita ………… Anak b). …………... Orang ………….; c). Wus……….Orang ; d). 3 Buta …………..Orang ; e). Ibu Hamil ……………..Orang
f). Ibu Menyusui…………………. Orang. g). Lansia………….Orang
JENIS
STATUS DALAM STATUS SDALAM TGL
NO NO REG NAMA ANGGOTA KELUARGA KELAMIN PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR/UMUR
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Status Dalam Keluarga : Suami, Istri, Anak, Menantu, Keluarga, Dll
Status : Kawin, Tidak Kawin
3. Makanan Pokok Sehari-hari :  Beras  Non Beras …………………………….
4. Mempunyai Jamban Keluarga :  Ya  Tidak
5. Sumber Air Keluarga :  PDAM  Sumur  Lainnya. ……………….
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah :  Ya  Tidak
7. Mempuyai Saluran Pembuangan Air Limbah :  Ya  Tidak
8. Menempel Stiker P4k :  Ya  Tidak
9. Kriteria Rumah :  Sehat  Kurang Sehat
10. Aktifitas :  Ya  Tidak ; Jenis Usaha ……………………
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan :  Ya  Tidak
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASAWISMA

DAWA WISMA :……………………………………….

RT :……………………………………….
RW : ………………………………………
DESA/ KELURAHAN :……………………………………….
TAHUN :……………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA

NO NAMA KEPALA RUMAHTANGGA TOTAL BALITA TIDAK MEMILIKI MILIKI MILIKI

JML LAYAK MILIK
LAYA TEM PEM JAMBAN STIKET
KK PUS WUS BUTA BERKEBU HUNI I SPAL
IBU IBU K HUNI SAMPAH KELUARGA P4K
LANSIA TUHAN
L P L P HAMIL MENYUSUI
KHUSUS