DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ………………………...…………………………………………………………………………….

Nama Kepala
Rumah Tangga : ………………………...…………………………………………………………………………….

1. No. Registrasi : ………………………...…………………………………………………………………………….

2. No. KTP/NIK : ………………………...…………………………………………………………………………….

3. Nama : ………………………...…………………………………………………………………………….

4. Jabatan : ………………………...…………………………………………………………………………….

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

6. Tempat Lahir : ………………………...…………………………………………………………………………….

7. Tanggal Lahir / Umur : ………………/………...…/……………………Umur …………………………………Tahun

8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda

9. Status dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status …………...……………
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
Kepercayaan Lain ………………………………………………………………………………………
11. Alamat : ………………………...…………………………………………………………………………….

………………………...…………………………………………………………………………….

Desa/Kel/Sejenis ………………………………………….. Kec. ………………………………………

Kab./Kota …………………………………………..………….. Propinsi. ………………………………………

12. Pendidikan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/Sederajat SMU/

SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya ……………………………..

14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Akseptor KB ……………………….

15. Aktif dalam Kegiatan

Posyandu : Ya Tidak Frekwensi/Volume ………… Kali/……………………..

16. Mengikuti Program

Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti
Kelompok Belajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD/
Sejenis : Ya Tidak
20. Ikut Dalam
Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi ………………………………………………………….
 DATA KELUARGA
(Diisi oleh kader, sumber kepala keluarga/kader)

Dasa Wisma ………………………………………………………...………………….

RT …………….. RW ……………… Dusun/Lingk …………………………….
Desa/Kel …………………………… Kec …………………………….…………….
Kab/Kota ……………….………….. Prov ………………..……………………….

Nama Kepala Rumah Tangga …………………………………………………….

Jumlah anggota keluarga : ……………………………. Orang
Laki-laki ……………….. Orang
Perempuan ………….. Orang
1 Jumlah KK :…………………………….. KK
2 Jumlah :
a) Balita ………….. Anak ; b) PUS ……… Orang; c) WUS …………. Orang; d) 3 Buta ……………. Orang; e) Ibu Hamil ………………….. Orang
f) Ibu Menyusui ……………… Orang; g) Lansia ……….. Orang

STATUS JENIS KELAMIN

NAMA STATUS DALAM
NO. NO. REG. ANGGOTA KELUARGA DALAM PERKAWINAN TGL. LAHIR/ UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status dalam keluarga : Suami, Istri, anak, menantu, keluarga. Dll Status : Kawin, tidak kawin

3 Makanan Pokok Sehari-hari : Beras Non Beras Jenis …………………………………………………….

4 Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak Jumlah …………….. Buah
5 Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya …………………………….
6 Memiliki Tempat Pembuangan sampah : Ya Tidak
7 Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak
8 Menempel Stiker P4K : Ya Tidak
9 Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat
10 Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis Usaha ………………………………………………………….
11 Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan : Ya Tidak
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI KRITERIA RUMAH : Layak Huni/Tidak Layak Huni
ANGGOTA KELOMPOK DASAWISMA JAMBAN KELUARGA : Ada/Tdak Jumlah : Buah
TAHUN SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/Tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKITI

STATUS PENGHAYATAN
NAMA ANGGOTA TGL/BLN/THN BERKEBUTUHAN PENGEMBANGAN
NO PER L/P TEMPAT LAHIR AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN DAN GOTONG PENDIDIKAN DAN PERENCANAAN KET
KELUARGA LAHIR/ UMUR KHUSUS KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
KAWINAN PENGAMALAN ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
BERKOPERASI
PANCASILA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/KELURAHAN :
TAHUN :
SUMBER AIR MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KELUARGA POKOK

TOTAL BALITA

SEHAT LAYAK HUNI

BERKEBUTUHAN
NAMA

IBU MENYUSUI
JUMLAH

NON BERAS

KET
IBU HAMIL
NO KEPALA

KHUSUS
3 BUTA
KK

SUMUR
LANSIA

BERAS
MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI

PDAM

UP2K
WUS
RUMAH TANGGA PUS

DLL
TIDAK SEHAT MEMILIKI TMP. MENEMPEL
MEMILIKI SPAL JAMBAN TANAH RUMAH KERJA BAKTI
LAYAK HUNI PEMB. SAMPAH STIKER P4K
L P L P KELUARGA PEKARANGAN TANGGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH
 Lampiran III - 18a
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA

KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :
BULAN :
TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN
STATUS (HAMIL/ JENIS AKTE JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ NAMA STATUS TANGGAL SEBAB KET
NAMA BAYI KELAMIN TANGGAL LAHIR KELAHIRAN IBU/BALITA/ (IBU/BALITA/ KELAMIN
NIFAS) MENINGGAL MENINGGAL
L P ADA TIDAK BAYI BAYI) L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah
 DATA PELATIHAN KADER
Di isi kader yang telah mengikuti/aktif dalam kegiatan PKK
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kab/Kota : Provinsi :

1. Nomor Registrasi :
2. Nama :
3. Tanggal masuk/Sejak Tahun : ……………../………………../………………..
4. Kedudukan/Fungsi :
5. Pelatihan Yang pernah di ikuti :
5
NO NAMA PELATIHAN KRITEIA KADER TAHUN PENYELENGGARA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6