ADMINISTRASI DASAWISMA

TAHUN 2021
 DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ................................................................................................................................................

Nama Kepala
Rumah Tangga : ................................................................................................................................................
1. No. Registrasi : ................................................................................................................................................
2. No. KTP/NIK : ................................................................................................................................................
3. Nama : ................................................................................................................................................
4. Jabatan : ................................................................................................................................................
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat Lahir : ................................................................................................................................................
7. Tgl. Lahir / Umur : ................................................................................................................................................
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
11. Alamat : ................................................................................................................................................
………………………………………………………………………….........................................
………………………………………………………………………….........................................

12. Pendidikan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/Sederajat

SMU/SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri Lainnya
14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Akseptor KB
Aktif dalam kegiatan
15. Posyandu : Ya Tidak Frekuensi/volume ………………. Kali/………………….
Mengikuti Program
16. Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan Ya Tidak
Mengikuti
18.
Kelompok belajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
Mengikuti PAUD/
19. Sejenis : Ya Tidak
Ikut dalam
20. Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi
21. Stunting : -
22. IVA : -
23. Vaksin :
 KEGIATAN WARGA
KETERANGAN (JENIS KEGIATAN
NO KEGIATAN AKTIVITAS (Y/T) YANG DIIKUTI)
1. Penghayatan Dan YA P4
Pengamalan Pancasila
2. Kerja Bakti YA Gotong Royong
3. Rukun Kematian YA Iuran/Uang
4. Rukun Keagamaan YA Pengajian
5. Jimpitan - -
6. Arisan - -
7. Lain-lain - -
 DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : Mekarjaya I

Nama Kepala
Rumah Tangga : Syaeful Anwar
1. No. Registrasi : 3603231001/2022
2. No. KTP/NIK : 3603236603960002
3. Nama : Wiwi Safitri
4. Jabatan : ………………………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin : Laki-laki 🗸 Perempuan
6. Tempat Lahir : Tangerang
7. Tgl. Lahir / Umur : 26 /03 /1985 Umur 37 Tahun
8. Status Perkawinan : 🗸 Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga 🗸 Anggota Keluarga Status
10. Agama : 🗸 Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
11. Alamat : Kp. Cicayur Komplek Rt 006/006
………………………………………………………………………….........................................
Desa/Kel/Sejenis Cisauk Kec. Cisauk
Kab/Kota Tangerang Prov. Banten
12. Pendidikan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/Sederajat
🗸 SMU/SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri 🗸 Lainnya
14. Akseptor KB : Ya 🗸 Tidak Jenis Akseptor KB
Aktif dalam kegiatan
15. Posyandu : Ya 🗸 Tidak Frekuensi/volume ………………. Kali/………………….
Mengikuti Program
16. Bina Keluarga Balita : Ya 🗸 Tidak
17. Memiliki Tabungan 🗸 Ya Tidak
Mengikuti
18.
Kelompok belajar : Ya 🗸 Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
Mengikuti PAUD/
19. Sejenis : Ya 🗸 Tidak
Ikut dalam
20. Kegiatan Koperasi : Ya 🗸 Tidak Jenis Koperasi
21. Stunting : -
22. IVA : -
23. Vaksin : -
 KEGIATAN WARGA
KETERANGAN (JENIS KEGIATAN
NO KEGIATAN AKTIVITAS (Y/T) YANG DIIKUTI)
1. Penghayatan Dan YA P4
Pengamalan Pancasila
2. Kerja Bakti YA Gotong Royong
3. Rukun Kematian YA Iuran/Uang
4. Rukun Keagamaan YA Pengajian
5. Jimpitan YA Perelek
6. Arisan TIDAK -
7. Lain-lain - -
 DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : Mekar Jaya I

Nama Kepala
Rumah Tangga : Syaeful Anwar
1. No. Registrasi : 3603231001/2022
2. No. KTP/NIK : 3603235211110001
3. Nama : Aina Talita
4. Jabatan : -
5. Jenis Kelamin : Laki-laki 🗸 Perempuan
6. Tempat Lahir : Tangerang
7. Tgl. Lahir / Umur : 12 /11 /2011 Umur 11 Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah 🗸 Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga 🗸 Anggota Keluarga Status
10. Agama : 🗸 Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu
11. Alamat : Kp. Cicayur Komplek Rt 006 Rw 006
………………………………………………………………………….........................................
Desa/Kel/Sejenis Cisauk Kec. Cisauk
Kab/Kota Tangerang Prov. Banten
12. Pendidikan : 🗸 Tidak Tamat SD SD/MI SMP/Sederajat
SMU/SMK/Sederajat
Diploma S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/Polri 🗸 Lainnya
14. Akseptor KB : Ya 🗸 Tidak Jenis Akseptor KB
Aktif dalam kegiatan
15. Posyandu : Ya 🗸 Tidak Frekuensi/volume ………………. Kali/………………….
Mengikuti Program
16. Bina Keluarga Balita : Ya 🗸 Tidak
17. Memiliki Tabungan Ya 🗸 Tidak
Mengikuti
18.
Kelompok belajar : Ya 🗸 Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
Mengikuti PAUD/
19. Sejenis : Ya 🗸 Tidak
Ikut dalam
20. Kegiatan Koperasi : Ya 🗸 Tidak Jenis Koperasi
21. Stunting : -
22. IVA : -
23. Vaksin : -
 KEGIATAN WARGA
KETERANGAN (JENIS KEGIATAN
NO KEGIATAN AKTIVITAS (Y/T) YANG DIIKUTI)
1. Penghayatan Dan TIDAK -
Pengamalan Pancasila
2. Kerja Bakti TIDAK -
3. Rukun Kematian TIDAK -
4. Rukun Keagamaan IYA PENGAJIAN
5. Jimpitan TIDAK -
6. Arisan TIDAK -
7. Lain-lain - -
 DATA KELUARGA

Dasa Wisma Mekarjaya I

RT 006 RW 006 Dusun/Lingk………………………………………………….
Kelurahan Cisauk Kec. Cisauk
Kabupaten Tangerang Prov Banten
Nama Kepala Rumah Tangga Syaeful Anwar
Jumlah Anggota Keluarga : 3 Orang
: Laki-laki 1 Orang
: Perempuan 2 Orang

1. Jumlah KK : 1 KK
2. Jumlah :
a) Balita ………… anak ; b). PUS 1 Orang ; c). WUS 1 Orang ; d). 3 Buta………. Orang ; e). Ibu Hamil...........Orang
f). Ibu Menyusui ………. Orang ; g). Lansia...........Orang

JENIS TGL
STATUS DLM STATUS DALAM
NO. NO.REG NAMA ANGGOTA KELUARGA KELAMIN LAHIR/ PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA PERKAWAINAN
L P UMUR
1 Syaeful Anwar KK Kawin 🗸 42 Diploma Perangkat Desa
2 Wiwi Syafitri Istri Kawin 🗸 37 SLTA Guru
3 Aina Talita Anak Anak 🗸 11 SD Belum

3. Makan Pokok Sehari-hari : 🗸 Beras Non Beras Jenis

4. Mempunyai Jamban Keluarga : 🗸 Ya Tidak Jumlah 1 Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM � Sumur Sungai Lainnya
�
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : 🗸 Ya Tidak
7. Mempunyai Salurah Pembuangan Air Limbah : 🗸 Ya Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya � Tidak
�
9. Kriteria Rumah : 🗸 Sehat Kurang Sehat
10. Aktifitas UP2K : Ya � Tidak ; Jenis Usaha
�
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan : 🗸 Ya Tidak
Lingkungan
 PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN / HATINYA PKK

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

1 2 3 4
Tanaman Keras Kelengkeng 1

Tanaman Keras Nangka 1

Tanaman Keras Pisang 10

Tanaman Keras Durian 1

Tanaman Toga Kunyit 3

Tanaman Toga Jahe 2

Tanaman Toga Cabe 100

Tanaman Toga Tomat 5

Tanaman Toga Sereh 10

Tanaman Toga Lengkuas 5

Tanaman Toga Salam 1

Warung Hidup Kangkung 200

Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, lainnya]