DATA WARGA TP-PKK

Dasa Wisma : ...........................................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga : ...........................................................................................
1. No Registrasi : ...........................................................................................
2. No. KTP/NIK : ...........................................................................................
3. Nama : ...........................................................................................
4. Jabatan : ...........................................................................................
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat Lahir : ...........................................................................................
7. Tgl Lahir/Umur : ........../......./........../Umur............Th
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda

9. Status Dlm RT : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga

10. Agama : Islam Kristen Katolik Lainya

11. Alamat : .....................................................................
Desa. ......................................... Kec. .............................
Kab. ............................................ Prop. ............................
12. Pendidikan : Tidak Tamat SD/MI SD/MI SMP

SMA S1 S2 S3

13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha

PNS TNI/Polri Lainnya

14. Akseptor KB : ya Tidak Jenis Akseptor KB ............

15. Aktif dlm keg Posyandu : Ya Tidak Frekwensi/vol ...................kali

16. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Ya Tidak

17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak

18. Mengikuti Klp Belajar : Ya Tidak

Jenis Klp Belajar Paket A Paket B Paket C KF

19. Mengikuti PAUD /Sejenis : Ya Tidak

20. Ikut dlm keg Koperasi : Ya Tidak

 CATATAN KELUARGA

Catatan Keluarga Dari : ........................................................... Kriteria rumah : layak huni/tidak layak huni
Anggota Kelompok Dsawisma : .......................................................... Jamban Keluarga : ada/tidak Jml : .............
Tahun : .......................................................... Sumber Air : PDAM/Sumur/Lainnya
Tempat Sampah : ada/tidak

KEGIATAN YANG DIIKUTI

BERKEBUTUHAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

Perencanaan Sehat
Penghayatan dan
KHUSUS
AGAMA

Gotong Royong

Pendidikan dan

Pengembangan
STATUS TEMPAT TGL

pengamalan

Ketramplan

berkoperasi

Kesehatan
kehidupan
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA L/P KET

pancasila

Sandang
Pangan
PERKAWINAN LAHIR LAHIR/UMUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 DATA KELUARGA

Dasa Wisma .............. ...................................................................

RT....................RW......................Dusun ..............................
Desa.....................................Kec......................Kab. ...............................

Nama Kepala Keluarga : ...........................................................

Jumlah Anggota Keluarga : ................................orang
laki laki .......................orang
perempuan ...............orang
1. Nomor KK : ........................
2. Jumlah
a). Balita .......................org ; b). PUS .................................org ; c). WUS .............................org ;
d). TriButa .............org ; e). Ibu Hamil ...................org; f). Ibu Menyusui .....................org; g).Lansia ............org

STATUS JENIS KELAMIN

NO NO REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KLG
PERKAWINAN
L
1 2 3 4 5 6

3. Makanan Pokok Sehari Hari Beras

4. Mempunyai Jamban Keluarga Ya
5. Sumber Air Keluarga 1. PDAM 2. Sumur
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah Ya
7. Mempunyai SPAL Ya
8. Mempunyai Stiker P4K* Ya
9. Kriteria Rumah Sehat
10. Aktifitas UP2K Ya
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Lingkungan Ya
*P4K =Program Perenc Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
ENIS KELAMIN
TGL LAHIR/UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
P
7 8 9 10

Non Beras
Tidak
1. Sungai 2. Lainya
Tidak
Tidak
Tidak
Kurang Sehat
Tidak
Tidak
 KEGIATAN WARGA

KETERANGAN (JENIS KEG YANG

NO KEGIATAN AKTIVITAS (Y/T)
DIIKUTI)
 PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN/HATINYA PKK

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

Kategori : peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras lainya
Komoditi : komoditi yang dibudidayakan mis kopi, ayam, lele, wortel dsb
Jumlah : brp ekor, berapa pohon
 INDUSTRI RUMAH TANGGA

NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH

Kategori : Jenis usaha industri RT yang diusahakan mis pangan sandang konveksi dan jasa lainya
Komoditi ; komoditi yang diusahakan mis catering, beras, pakaian jadi
jumlah : brp porsi, brp ton brp kodi
 DATA PELATIHAN KADER

Desa : Kedungsigit Kecamatan : Karangan

Kab : Trenggalek Provinsi : Jawa Timur

1. No Register :
2. Nama :
3. Tanggal Masuk/Sejak :
4. Kedudukan Fungsi :
5. Pelatihan yang telah diikuti :

NO NAMA PELATIHAN KRITERIA KADER TAHUN PENYELENGGARA KET

 REKAPITULASI
CATATAN KELUARGA DAN KEGIATAN WARGA KELOMPOK DASAWISMA
Dasa Wisma : .....................................................
RT/RW : .....................................................
Desa : Kedungsigit
Tahun : .....................................................

Jumlah Anggota Keluarga Kriteria Rumah Sumber Air Keluarga Makanan Pokok Warga Mengikuti Kegiatan

NAMA KEPALA Jumlah Total Balita Tidak Memiliki Pemanfaa

NO Sehat Memiliki Industri KET
RUMAH TANGGA KK IBU IBU TRI Berkeb Sehat Tempat Memiliki Menempel lainn Non tan Tanah Kerja
PUS WUS LANSIA Layak Jamban PDAM SUMUR Beras UP2K Rumah
HAMIL MENYUSUI BUTA Khusus Layak Pemb. SPAL Stiker P4K ya Beras Pekarang Bakti
L P L P Huni Keluarga Tangga
Huni Sampah an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 REKAPITULASI DATA TINGKAT DASAWISMA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
KELOMPOK DASAWISMA : ...............................................
KELOMPOK PKK RT : ...............................................
KELOMPOK PKK RW : ...............................................
DUSUN/LINGKUNGAN : ...............................................
DESA/KELURAHAN : Kedungsigit

BULAN : ....................
TAHUN : ....................

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
JENIS AKTE STATUS JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI (HAMIL/MELAHIR TGL. NAMA TGL. SEBAB
NAMA BAYI KELAMIN KELAHIRAN (IBU/BALITA KELAMIN KET
KAN/NIFAS) LAHIR IBU/BALITA/BAYI MENINGGAL MENINGGAL
/BAYI)
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN:
1 Jumlah Ibu Hamil : ..................orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : ..................orang
3 Jumlah Ibu Nifas : ..................orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : ..................orang
5 Jumlah Bayi Lahir : ..................orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : ..................orang
7 Jumlah Balita Meninggal : ..................orang
*ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 REKAPITULASI DATA TINGKAT RT
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

RT/RW/DUS/LING :................................. BULAN : .............

DESA/KELURAHAN : Kedungsigit TAHUN : .............
KECAMATAN : Karangan
KAB/KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH BAYI JML. BALITA

JUMLAH IBU
NAMA KELOMPOK LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NO KET
DASAWISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL* L P
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

*ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 REKAPITULASI DATA TINGKAT RW
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

RT/RW/DUS/LING :................................. BULAN : .............

DESA/KELURAHAN : Kedungsigit TAHUN : .............
KECAMATAN : Karangan
KAB/KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH BAYI JML. BALITA

JUMLAH IBU
NAMA KELOMPOK LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NO KET
DASAWISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL* L P
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

*ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 REKAPITULASI DATA TINGKAT DUSUN
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

RT/RW/DUS/LING :................................. BULAN : .............

DESA/KELURAHAN : Kedungsigit TAHUN : .............
KECAMATAN : Karangan
KAB/KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH BAYI JML. BALITA

JUMLAH IBU
NAMA KELOMPOK LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NO KET
DASAWISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL* L P
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

*ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

DESA/KELURAHAN : Kedungsigit BULAN : .............

KECAMATAN : Karangan TAHUN : .............
KAB/KOTA : Trenggalek
PROVINSI : Jawa Timur

JUMLAH BAYI JML. BALITA

JUMLAH IBU
NAMA KELOMPOK LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NO KET
DASAWISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL* L P
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

*ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas