FORMAT PENILAIAN

SUPERVISI, MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

Nama Desa : ...............................................
Kecamatan : ......................................................
Kabupaten : ...........................................................

A. ADMINISTRASI POKJA III

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1 Regulasi/ kebijakan
a. Peraturan Desa
b. Surat keputusan/surat tugas
c. Himbauan
d. Kontrak/kerjasama LS
e. struktur
f. Display data
2 Buku wajib pokja III
a. Buku program kerja pokja III
b. Buku data kegiatan
c. Buku kegiatan
d. Buku pemanfatan pekarangan
e. Buku Industri Rumah Tangga
f. Buku pelatihan kader
3 Buku bantu
a. Buku daftar toga
b. Buku warung hidup
c. Buku daftar home industri
d. Buku hasil dan pemanfaatan toga
e. Buku surat masuk/ surat keluar
f. Buku tamu
JUMLAH

B. PROGRAM PANGAN

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1 Pemanfaatan lahan pekarangan/Hatinya PKK
a. % lahan yang dimanfaatkan
2 Jenis Tanaman
a. Tanaman obat keluarga
b. Warung hidup
c. Lumbung hidup
d. Tanaman keras
3 Menu beragam, bergizi, seimbang dan aman
a. Sumber bahan (Hatinya PKK)
b. Kreatifitas pengolahan
c. Cita rasa
 d. Penyajian/ penataan
JUMLAH

C. PROGRAM SANDANG

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1 Jenis Usaha kecil Mikro (UKM)
a. Produksi pakaian jadi
b. Usaha Kuliner
c. Usaha Jasa
1) Transportasi
2) salon
3) Dll
2 Pelatihan Kader
a. Pangan
b. Sandang
c. Tata Laksana Rumah Tangga
d. JUMLAH

D. PROGRAM PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

Rumah Sehat :

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Atap, lantai, dan dinding tidak lembab
2 Tempat pembuangan sampah terpisah
3 Pengolahan Sampah
4 SPAL
5 Ventilasi Rumah
6 Sirkulasi Udara
7 Kebersihan dan kerapian ruangan
8 Sumber air bersih
a. PDAM
b. Sumur Gali
c. Sungai
9 Jamban
a. Jarak septitank
b. Jarak kandang ternak dg SAB
c. Jarak kandang ternak dg Rumah
JUMLAH

TIM Penilai :

1. ..........................................
2. ...........................................