DATA WARGA TP PKK

Dasa wisma : …..............................

Nama Kepala
Rumah Tangga : …..............................
1. No. Registrasi : …..............................
2. No. KTP/NIK : …..............................
3. Nama : …..............................
4. Jabatan : …..............................
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Tempat Lahir : …..............................
7. Tgl Lahir/Umur : …....., …........, …......... Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda
9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga Status
10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu

Kepercayaan lain - lain

11. Alamat : ….............................................................................................................................
…................................................................................................Desa/Kel/Sejenisnya
…............................................... Kecamatan ….......................................
Kabupaten/Kota …....................................... Provinsi …................................
12. Pendidikan : Tidak tamat SD SD/MI SMP/Sederajat
SMU/SMK/Sederajat
Diploma SI S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha

PNS TNI/POLRI Lainnya

14. Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Akseptor KB
15. Alat Dalam Kegiatan
Posyandu Ya Tidak Frekuensi Volume …... Skala …....
16. Mengikuti Program
Bina Keluarga Balita : Ya Tidak
17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak
18. Mengikuti
Kelompok Belajar : Ya Tidak
Jenis : Paket A Paket B Paket C KF
19. Mengikuti PAUD
Jenis : Ya Tidak
20. Ikut Dalam
Kegiatan Koperasi : Ya Tidak Jenis Koperasi