PKK RT 3 / 1 DESA SURO KECAMATAN KALIBAGOR

KAB. BANYUMAS PROV. JAWA TENGAH

DATA WARGA TP PKK

Dasa Wisma : …................................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga : …................................................................................
1. No. Registrasi : …................................................................................
2. No. KTP/NIK : …................................................................................
3. Nama : …................................................................................
4. Jabatan : …................................................................................
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Tempat Lahir : …..........................................
7. Tgl. Lahir / Umur : …..../......../........ Umur ...........Tahun
8. Status Perkawinan : Menikah Lajang Janda Duda

9. Status Dalam Keluarga : Kepala Rumah Tangga Anggota Keluarga

10. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu

Budha Khonghucu Kepercayaan Lain

11. Alamat : …................................................................................

Desa ..…........................................................................
Kecamatan …................................................................
Kabupaten ...................................................................
Provinsi …....................................................................

12. Pendidikan : Tidak SD/MI SMP/ SMU/SMK/

Tamat SD Sederajat Sederajat
Diploma S1 S2 S3

13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha

PNS TNI/Polri Lainnya

14. Akseptor KB : Ya Tidak

Jenis kontrasepsi yang dipakai : …................................

15. Aktif dalam : Ya Tidak

kegiatan Posyandu Frekuensi /volume ….......... kali / tahun

16. Mengikuti Program : Ya Tidak

Bina Keluarga Balita

17. Memiliki Tabungan : Ya Tidak

18. Mengikuti Kelompok : Ya Tidak

Belajar
Jenis : Paket A Paket B Paket c KF

19. Mengikuti PAUD/ : Ya Tidak

Sejenis
20. Ikut dalam : Ya Tidak
Kegiatan Koperasi Jenis Koperasi : …....................................