AKTUAL

1.0. Struktur Fisik Ruang

Y

Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat
1.1.1
dicuci

1.1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)

1.1.3 Pencahayaan (cukup untuk membaca dengan baik di dalam ruangan)

1.1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)

1.1.5 Soket listrik minimal 1 di ruangan

1.1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember berlobang)

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual 0

Tanggal: Nilai harapan 6

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 6
 *keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

NAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT POLINDES/POSKESDES/BPM

PUS :
TAN :

Nilai
NO KOMPONEN Nilai Aktual Harapa
n

1.0 Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA 6

2.0 Perlengkapan Dalam Ruang KIA 18

3.0 Pelayanan Imunisasi

3.1. Peralatan Rantai Dingin 9

3.2. Prosedur Imunisasi 7

3.3. Manajemen Imunisasi 4

3.4. Penyuluhan 4

3.5. Pencatatan dan Pelaporan 4

4.0 Pelayanan ISPA

 4.1. Peralatan 7
4.2. Bahan dan Obat 5
4.3. Prosedur Klinis ISPA 19
4.4. Penyuluhan ISPA 4
5.0 Pelayanan Diare
5.1. Bahan dan Obat 5

5.2. Prosedur Klinis Diare 25

5.3. Penyuluhan Diare 3

6.0 Manajemen MTBS
6.1. Manajemen Klinis 5

6.2. Pencacatan dan Pelaporan MTBS 6

7.0 Pelayanan Antenatal, Nifas, dan Anak

7.3. Peralatan 22
7.4. Bahan dan Obat 40

7.5. Prosedur Pelayanan Antenatal 35

7.6. Program Kemitraan Bidan dan Dukun 2

7.7. Prosedur Pelayanan Nifas 5

7.8. Pelayanan Keluarga Berencana 9

7.9. Pelayanan Kesehatan Bayi Umur 1 Hari – 2

54
Bulan

7.10. Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Balita

45
(2 bln – 5 Thn)

8.0 Manajemen Program

8.1. Dokumen dan Capaian 8

8.2. Penyuluhan 4

8.3. Pencatatan dan Pelaporan 7

8.4. Pelatihan Petugas 6

Total 368
Persentase Tingkat Kepatuhan *
·         Tingkat Kepatuhan =Total Nilai Aktual/ Nilai Harapan x 100 %
AKTUAL
T KET

-
%
 AKTUAL
2.0. Perlengkapan Dalam Ruang
Y T
2.1 Meja tulis
2.2 Tempat tidur pemeriksaan

2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak

2.4. Kursi
2.5. Meja ginekologi

2.6. Lemari instrumen dan obat dari kaca

2.7. Meja Instrumen dengan roda

2.8. Tiang Infus
2.9. Lampu Periksa

2.10. Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa

Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi,

2.11
bersih tidak bolong / robek

2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box terisi
2.13
kurang dari 3/4)

2.14 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.15 Pengering tangan (Tissue/ Lap atau handuk pribadi)

2.16 Lampu 60 watt berjarak 60 cm untuk penghangat bayi

2.17 Sterilisator (Listrik/ Kukus misal Dekontamisasi Tingkat Tinggi (DTT)

2.18 Kursi putar (bangku bulat tanpa sandaran)

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 18

Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Aktual

Nilai harapan 18
AKTUAL
KET
3.0 Pelayanan Imunisasi
AKTUAL
3.1 Peralatan Rantai Dingin
Y

3.1.1 Vaccine Carrier tertutup rapat, tidak retak dan bersih

3.1.2 Terdapat minimal 4 cool packs /kotak dingin cair yang berfungsi baik.

3.1.3 Ada thermometer di vaccine carrier yang berfungsi baik

3.1.4 Temperatur vaccine carrier memenuhi syarat (2-8 derajat Celsius)

Semua vaksin (BCG, DPT, Polio, Campak, DT, TT, DPT/HBV, Pentavalen, HBV
3.1.5 dalam keadaan cair (tidak beku) dan ada pelarut sesuai dengan kebutuhan

3.1.6 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa

3.1.7 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D

3.1.8 Ada ADS 0.5 ml dan 0.05 ml dan tabung suntik 2 cc dan 5 cc

Anafilaksis Syok Kit (epinefrin 0,1%, dexamethasone inj 0.5 mg/ml, hydrocortison
3.1.9 inj 100 mg/vial)

Penilaian tingkat Polindes/ Polindes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 9

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 9

AKTUAL
3.2. Prosedur Imunisasi
Y

3.2.1 Ada jadual pelayanan imunisasi

Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan prosedur standar (HB, Polio,BCG,
3.2.2 DPT combo/ Pentavalen, Campak, dan TT)

3.2.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin

3.2.4 Menggunakan ADS (auto dysposible syringe) untuk imunisasi suntikan

3.2.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.

Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box yang isinya tidak lebih
3.2.6
3.2.6
dari ¾ dari safety box

Ada prosedur penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau
3.2.7
ditimbun)

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Tanggal:
Nilai harapan 7

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 7

AKTUAL
3.3 Manajemen Imunisasi
Y
3.3.1 Ada buku petunjuk imunisasi (minimum 1 buku)

3.3.2 Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi

3.3.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat

3.3.4 Ada bukti penyeliaan (supervisi) dari Tim puskesmas

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Tanggal:
Nilai harapan 4

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 4

AKTUAL
3.4 Penyuluhan
Y

3.4.1 Poster imunisasi tertempel di dinding

3.4.2 Bidan bersikap melayani, sopan dan menghargai pasien

Bidan sudah menjelaskan kemungkinan terjadinya reaksi imunisasi kepada ibu /

3.4.3
keluarga

3.4.4 Ada bukti informed concent pemberian imunisasi

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/poskesdes / BPM
Tanggal:
Penilaian tingkat Polindes/poskesdes / BPM
Tanggal:
Nilai harapan 4

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai Harapan 4

AKTUAL
3.5 Pencatatan dan Pelaporan Y

3.5.1 Ada Informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu

3.5.2 Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan.

3.5.3 Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan.

Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta
3.5.4
logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5).

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 4

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 4
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET

AKTUAL
T KET
AKTUAL
T KET
4.0 Pelayanan ISPA
AKTUAL
4.1. Peralatan
Y
4.1.1 ARI Sound timer atau arloji
4.1.2 Senter
4.1.3 Thermometer
4.1.4 Stetoskop
Penila
4.1.5 Timbangan dewasa, pita pengukur LILA dan pengukur tinggi/ panjang badan
ian
4.1.6
tingka Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
t4.1.7 Penekan lidah dengan wadah antiseptik
Polind
es/ Nilai Aktual
Poske
Penila
sdes/
ian Nilai harapan 7
BPM
tingka
tTangg
al: Nilai Aktual
Puske
smas
Tangg Nilai harapan 7
al:

4.2 Bahan dan Obat

AKTUAL

4.2.1 Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksazol sirup 240 mg/5 ml Y

4.2.2 Amoksisilin tablet 500 mg atau Amoksisilin sirup 125 mg/5ml

4.2.3 Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml

4.2.4 Ciprofloxacin tablet 500 mg

4.2.5 Sabun cuci tangan

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 5
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Aktual
Nilai harapan 5

AKTUAL
4.3. Prosedur Klinis ISPA
Y

4.3.1 Bidan menanyakan umur anak

4.3.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan

4.3.3 Mengukur suhu badan

4.3.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak

4.3.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum

4.3.5.1 -      Apakah anak bisa minum atau menetek

4.3.5.2 -      Apakah anak mengalami muntah

4.3.5.3 -      Apakah anak mengalami kejang

4.3.5.4 -      Apakah anak kondisi letargis dan periksa tingkat kesadaran

4.3.6 Bidan memeriksa Batuk atau gangguan pernafasan

4.3.6.1 -      Menanyakan apakah anak batuk atau sukar bernafas

4.3.6.2
-      Menghitung nafas dalam 1 menit, tentukan nafas cepat
atau tidak

4.3.6.3 -      Melihat adanya tarikan dinding dada

4.3.6.4 -      Mendengar adanya bunyi stridor

Menetapkan anak masuk klasifikasi : pneumonia berat atau penyakit sangat berat, pneumonia atau
4.3.7
batuk bukan pneumonia

4.3.8. Bidan melakukan tindakan/ member pengobatan :

4.3.8.1
-      Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat atau
penyakit sangat berat

4.3.8.2 -      Memberikan Antibiotika untuk Pneumonia

4.3.8.3 -      Pelega tenggorokan yang aman untuk anak

4.3.9 Bidan memberikan konseling

4.3.9.1 -      Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi penyakit

4.3.9.2 -      Nasehat untuk kembali segera pada keadaan tertentu

4.3.9.3 -      Nasehat perawatan anak sakit di rumah kepada ibu

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 19

Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai Aktual

Nilai harapan 19

4.4 Penyuluhan ISPA AKTUAL

Y
4.4.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan
4.4.2 Ada leaflet ISPA
4.4.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader
4.4.4 Ada buku KIA

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal:
Nilai harapan 4

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 4
AKTUAL
T KET

AKTUAL

T KET

AKTUAL
T KET
gat berat, pneumonia atau
AKTUAL
T KET
5.0 Pelayanan Diare

5.1. Bahan dan Obat

5.1.1 Oralit bungkus 200 ml
5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)

Kotrimoksazol tablet (80 mg trimetroprin + 400 mg sulfametoksazol) dan KOtrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin
5.1.3
+ 200 mg sulfametoksazol)/ 5 ml

5.1.4 Cairan Ringer Laktat atau NaCl

5.1.5 Wing Needle No 26 G, Infus set pediatrik

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal:

Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:

5.2. Prosedur Klinis Diare

5.2.1 Bidan menanyakan umur anak

5.2.2 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi/ panjang badan

5.2.3 Mengukur suhu badan

5.2.4 Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak

5.2.5 Bidan memeriksa tanda bahaya umum

5.2.5.1 -        Apakah anak bisa minum atau menetek

5.2.5.2 -        Apakah anak mengalami muntah

5.2.5.3 -        Apakah anak mengalami kejang

5.2.5.4 -        Apakah anak letargis dan bagaimana tingkat kesadarannya

5.2.6 Bidan melakukan anamnesis dan memeriksa Diare

5.2.6.1 -        Menanyakan frekwensi dan lamanya diare

5.2.6.2 -        Menanyakan apakah ada darah dalam tinja

5.2.6.3
-        Memeriksa apakah anak gelisah- rewel, mata cekung, anak haus atau minum dengan lahap
atau anak malas minum

5.2.6.4
-        Melakukan cubit kulit perut dan menentukan kembalinya apakah segera/ lambat atau Sangat
lambat

Bidan menetapkan klasifikasi diare: apakah dehidrasi berat, dehidrasi sedang/ ringan, tanpa dehidrasi,
5.2.7
diare persisten atau disentri

5.2.8 Bidan melakukan tindakan / pengobatan sesuai prosedur

5.2.8.1 -      Terapi A untuk anak diare tanpa dehidrasi

5.2.8.2 -      Terapi B untuk anak diare dengan dehidrasi ringan/ sedang
5.2.8.3 -      Terapi C (melakukan stabilisasi pra rujukan) untuk diare dengan dehidrasi berat/ diare persisten
5.2.8.4 -      Memberikan Antibiotika untuk disentri atau kolera
5.2.8.5 -      Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dosis sesuai umur
5.2.8.6 Ada bukti informed concent untuk melakukan tindakan
5.2.9 Memberikan konseling
5.2.9.1 -      Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah
5.2.9.2 -      Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan minuman dan makanan
5.2.9.3 -      Nasehat kunjungan ulang sesuai klasifikasi
5.2.9.4 -      Nasehat kapan kembali segera
5.2.9.5 -      Nasehat perawatan anak diare di rumah kepada ibu

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal:

Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal :

5.3 Penyuluhan Diare

5.3.1 Ada poster DIARE ditempel di ruangan

5.3.2 Ada leaflet DIARE
5.3.3 Ada pojok oralit (tempat air minum, gelas, sendok)

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal:

Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
 AKTUAL
Y T KET

azol) dan KOtrimoksazol sirup (40 mg trimetroprin

Nilai Aktual

Nilai harapan 5

Nilai Aktual

Nilai harapan 5

AKTUAL

Y T KET

adan

sadarannya
 kung, anak haus atau minum dengan lahap

mbalinya apakah segera/ lambat atau Sangat

at, dehidrasi sedang/ ringan, tanpa dehidrasi,

an/ sedang
k diare dengan dehidrasi berat/ diare persisten

t dosis sesuai umur

umah
mberi tambahan minuman dan makanan

bu
Nilai Aktual
Nilai harapan 25

Nilai Aktual

Nilai harapan 25

Aktual
Y T KET

Nilai Aktual

Nilai harapan 3
Nilai Aktual

Nilai harapan 3
 6.0                     MANAJEMEN MTBS AKTUAL
6.1                     Manajemen Klinis Y T KET

6.1.1 Tersedia algoritme MTBS

Ada buku pedoman dan bagan Tatalaksana Kasus ISPA dan DIARE
6.1.2
serta MTBS di ruangan

Ada bukti catatan jumlah kasus ISPA dan DIARE secara

6.1.3
periodik

6.1.4 Ada kartu / status anak dan formulir MTBS di ruangan

6.1.5 Ada bukti penyeliaan (supervisi) oleh Puskesmas

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 5

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 5

AKTUAL
6.2. Pencacatan dan Pelaporan MTBS
Y T KET

6.2.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)

Ada rekam medis / kartu atau status bayi / anak dan formulir MTBS yang
6.2.2
diisi dengan benar

6.2.3 Ada kohort bayi dan anak balita yang diisi dengan benar

6.2.4 Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE

6.2.5 Ada pencatatan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock obat 3 bulan)
6.2.6 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA dan DIARE

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Tanggal:
Nilai harapan 6

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal :
Nilai harapan 6
7.0. PELAYANAN ANTENATAL , NIFAS DAN ANAK

7.1. Peralatan
PELAYANAN ANTENATAL/ NIFAS DAN ANAK
7.1.1 Tensimeter air raksa
7.1.2 Termometer bayi dan dewasa
7.1.3 Manset anak
7.1.4 Stetoskop
7.1.5 Stetoskop janin (funanduskup – Leenec- Doppler)
7.1.6 Timbangan dewasa
7.1.7 Pengukur tinggi badan
7.1.8 Pita pengukur LiLA
7.1.9 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi
7.1.10 Nampan instrumen
7.1.11 Korentang dan tempatnya
7.1.12 Tampon tang
7.1.13 IUD kit
7.1.14 Implant kit
7.1.15 Met line (Pita pengukur tinggi fundus)
7.1.16 Refleks Hammer
7.1.17 Infus set dengan wing needles no 23 dan no 25 atau IV-Cath
7.1.18 Semprit dan jarum suntik: 1 ml; 2.5 ml ; 5 ml ; 10 ml
7.1.19 Senter
7.1.20 Alat pemeriksaan Hb (sahli)
7.1.21 Alat pemeriksaan protein urin
7.1.22 Alat test kehamilan
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan

AKTUAL
7.2. Bahan dan Obat
Y
7.2.1 Tablet Tambah Darah
7.2.2 Asam Folat
7.2.3 Tablet kalsium
Kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru
7.2.4
(100.000 IU)
Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan
7.2.5
berat *

7.2.6 Vitamin (B kompleks, B1, B6, B12, C)

7.2.7 Pil KB
7.2.8 AKDR (IUD)
7.2.9 Suntik KB
7.2.10 Implan
7.2.11 Kondom
Kotrimoksazol Tablet (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol), kotrimoksazol sirup (40
7.2.12
mg trimetroprin + 200 mg sulfametoksazol/ 5 ml
7.2.13 Tablet Zinc (20 mg)
7.2.14 Amoksilin tab 500 mg dan Amoksilin sirup 125 mg/ 5 ml
7.2.15 Ampisilin kaplet 500 mg
7.2.16 Tablet Kina*
7.2.17 Tablet klindamisin*
7.2.18 Tablet obat anti malaria (ACT/DHP)*
7.2.19 Kelambu berinsektisida *
7.2.20 Diazepam injeksi ( 5 mg dan 10 mg )
7.2.21 Gentamisin inj
7.2.22 Penisillin Prokain inj
7.2.23 Ampisilin inj
7.2.24 Fenobarbital inj
7.2.25 Tablet Nistatin
7.2.26 Parasetamol tab 500 mg atau parasetamol sirup 125 mg/ 5 ml
7.2.27 Tetrasiklin atau Kloramfenikol salep mata
Gentian Violet 1% (sebelum digunakan, harus diencerkan menjadi 0.25% atau 0.5% sesuai
7.2.28
kebutuhan)
7.2.29 Tablet Pirantel Pamoat
7.2.30 Aqua Bides untuk pelarut
7.2.31 Oralit bungkus 200 cc

7.2.32 Wing Needle No 26 G, Infus set ped dan Cairan infus : Ringer Laktat, Dextrose 5%, NaCl

7.2.33 Spuit disposible 1cc dan 2.5 cc

7.2.34 Alcohol 70%
7.2.35 Glicerin
7.2.36 Povidone Iodine
7.2.37 Sabun cuci tangan
7.2.38 Sabun deterjen
7.2.39 Kasa dan Kapas
7.2.40 Kinin Hcl inj*
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan

AKTUAL
7.3. PROSEDUR PELAYANAN ANTENATAL
7.3. PROSEDUR PELAYANAN ANTENATAL
Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 Y
kali selama kehamilan; 1 x pada trimester pertama,
7.3.1
1 x pada trimester kedua , dan 2 x pada trimester
Kunjungan
ketiga ). pertama pelayanan antenatal pada
7.3.2
trimester pertama :

Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan

7.3.2.1
melakukan notifikasi

7.3.2.2 Melakukan anamnesis faktor resiko

Menimbang berat badan dan mengukur tinggi

7.3.2.3
badan

7.3.2.4 Mengukur tekanan darah

7.3.2.5 Mengukur LILA untuk menilai Nilai status gizi

Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai

7.3.2.6 serviks, uterus, adneksa, bartholin, skene dan
uretra

Melakukan Pemeriksaan Inspekulum untuk menilai serviks, tanda- tanda infeksi dan cairan
7.3.2.7
dari ostium uteri
7.3.2.8 Memeriksa gigi

7.3.2.9 Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT bila perlu

7.3.2.10 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)

7.3.2.11 Test laboratorium rutin (Hb, Gol darah,)

7.3.2.12 Test laboratorium atas indikasi atau daerah endemis (pemeriksaan malaria, HIV, Sifilis dll)

7.3.2.13 Temu wicara

7.3.2.14 Tatalaksana kasus

7.3.3 Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan pelayanan :

7.3.3.1 Memeriksa tekanan darah

7.3.3.2 Menimbang berat badan

7.3.3.3 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)

7.3.3.4 Memberi imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu

7.3.3.5 Memeriksa tinggi fundus uteri

7.3.3.6 Menentukan presentasi, posisi janin dan denyut jantung janin

7.3.3.7 Pemeriksaan Hb pada trimester ke 3

7.3.3.8 Pemeriksaan protein urin jika ada indikasi

7.3.3.9 Temu wicara

7.3.3.10 Tatalaksana kasus

7.3.4 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu hamil

7.3.5 Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar - segera rujuk bila diperlukan
Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil, perlunya minum tablet tambah darah secara
7.3.6 teratur, penggunaan kelambu berinsektida, penggunaan KB setelah melahirkan, larangan
merokok dan minum- minuman beralkohol,
Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda tanda infeksi Menular
7.3.7
seksual serta kapan harus segera ke petugas kesehatan

Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga kesehatan terlatih di fasilitas
7.3.8
kesehatan.
Memotivasi ibu hamil untuk menyusui segera setelah lahir (IMD minimal 1 jam ) dan
7.3.9
menyusui bayinya secara eksklusif

7.3.10 Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan ditanda tangani

7.3.11 Melaksanakan kelas ibu hamil

7.3.12 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap

Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode kontrasepsi jangka panjang dengan
7.3.13
menggunakan ABPK

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal:
Nilai harapan

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Tanggal:
Nilai harapan
7.4. PROGRAM KEMITRAAN BIDAN DAN DUKUN*

Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan
7.4.1
bidan dan dukun
7.4.2 Ada pertemuan (minimal 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal:
Nilai harapan

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Kabupaten Tanggal:
Nilai harapan

Catatan: untuk desa yang ada dukun

7.5 PROSEDUR PELAYANAN NIFAS

Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan; 6 jam pasca persalinan s/d 7 hari
7.5.1 minimal 1 kali; pada 8 s/d 28 hari minimal 1 kali dan
pada 29 s/d 42 hari minimal 1 kali
Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan darah, nadi, nafas, suhu, pemeriksaan
7.5.2 payudara, kontraksi rahim, tinggi fundus uteri,
pengeluaran (perdarahan dan lokia) dan luka jalan lahir serta oedema tungkai
Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan vitamin A 200.000 IU 2 kali ( warna merah ) dan
7.5.3
kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat
7.5.4 Diberikan penyuluhan
Ibu nifas mendapat tentang tanda
penyuluhan cara bahaya
menyusuidan penyakit
dan pada ibu
memberikan ASInifas
secara ekslusif,
7.5.5 pemberian makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, serta
penjarangan kehamilan dan KB. Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan

7.6. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

7.6.1 Tersedianya lembar balik ABPK ber- KB
7.6.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB
7.6.3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi
7.6.4 Tersedia Protap/ SOP dan alur pelayanan KB
7.6.5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar
7.6.6 Memberikan penanganan efek samping KB sesuai standar kewenangan
7.6.7 Ada cacatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di kartu KB (F4)
7.6.8 Ada cacatan bagi klien KB yang dirujuk
7.6.9 Ada bukti informed concent tindakan ber- KB
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota Tanggal:
Nilai harapan

7.7. PELAYANAN KESEHATAN BAYI UMUR 1 HARI- 2 BULAN

Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali dengan pendekatan MTBM :

umur 1 – 7 hari 1 kali, dan

7.7.1 umur 8 – 28 hari sebanyak 1 kali.

Pelayanan kesehatan yang diberikan ; pemberian imunisasi

7.7.2
hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku
KIA

7.7.3 Petugas menanyakan umur bayi

7.7.4 Menimbang berat badan dan panjang badan

7.7.5 Mengukur suhu badan

7.7.6 Menanyakan gejala sakit

7.7.7 Petugas memeriksa kemungkinan kejang

7.7.7.1 Menanyakan riwayat kejang

Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba- tiba) ,gerakan yang tidak
terkendali pada mata, mulut atau anggota
7.7.7.2

gerak, mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

7.7.7.3 Menentukan klasifikasi kejang

7.7.8 Petugas memeriksa gangguan nafas

7.7.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik

7.7.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit

7.7.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit

Memeriksa bayi apakah tampak biru, tarikan dinding dada yang

7.7.8.4
sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih
7.7.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas

7.7.9 Petugas memeriksa hipotermia

7.7.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh terasa dingin

Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian

7.7.9.2
tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)

7.7.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang

7.7.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.7.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum

7.7.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung

Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah

7.7.10.3
keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk

Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal
7.7.10.4 berat, infeksi bakteri lokal sedang-

ringan

7.7.11 Petugas memeriksa kemungkinan ikterus

7.7.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan

7.7.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat

7.7.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih

7.7.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis

7.7.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna

Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau

7.7.12.1
berulang atau muntah berwarna hijau

Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau

7.7.12.2
tegang
7.7.12.3 Memeriksa benjolan di perut

7.7.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus

Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan

7.7.12.5
7.7.12.5
memeriksa lubang anus menggunakan termometer

7.7.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare

7.7.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna

7.7.13 Petugas memeriksa diare

Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata

7.7.13.1
cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat lambat

7.7.13.2 Menentukan lamanya diare

7.7.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja

Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi

7.7.13.4
ringan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan mungkin disentri

Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau

7.7.14.
masalah pemberian ASI

7.7.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur

7.7.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari

7.7.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI

Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau

7.7.14.4
langit -langit
7.7.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.7.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah pemberian ASI
7.7.15 Mananyakan dan menentukan status imunisasi
7.7.16 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain
7.7.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak
7.7.18
lanjutnya sesuai klasifikasi
7.7.19 Memberikan konseling
7.7.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.7.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.7.19.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI
7.7.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.7.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.7.19.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera )
7.7.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.7.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan

7.8 PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK BALITA ( 2 BULAN – 5 TAHUN )

Bayi memperoleh pelayanan kesehatan minimal 4 kali dalam tahun pertama; 1 kali dalam
umur 1-3 bulan, 1 kali dalam umur 4-6 bulan; 1 kali dalam umur 7-9 bulan dan 1 kali dalam
umur 10-11 bulan.
7.8.1

Balita (1-4 tahun) memperoleh pelayanan kesehatan minimal 2 kali pertahun, setiap 6 bulan
7.8.2
mendapat vitamin A dan DDTK

7.8.3 Bidan Menangani Balita Sakit dengan pendekatan MTBS

7.8.3.1 Bidan menanyakan umur

7.8.3.2 Menimbang berat badan dan tinggi (panjang) badan

7.8.3.3 Mengukur suhu badan

7.8.3.4 Bidan Menanyakan keluhan dan gejala sakit anak

7.8.4 Bidan memeriksa tanda bahaya umum

7.8.4.1 -      Apakah anak bisa minum atau menetek

7.8.4.2 -      Apakah anak mengalami muntah

7.8.4.3 -      Apakah anak mengalami kejang

7.8.4.4 -      Apakah anak letargis atau ada gangguan kesadaran

7.8.4.5 - Bidan memeriksa adanya Batuk atau gangguan pernafasan

7.8.4.6 - Bidan memeriksa kemungkinan diare

7.8.5 Bidan memeriksa kemungkinan Demam, Jika ada;

7.8.5.1 -      Menanyakan apakah anak demam dan berapa lama

7.8.5.2 -      Untuk daerah endemis malaria- tanya gejala Malaria

7.8.5.3 -      Demam > 7 hari, apakah terjadi setiap hari

7.8.5.4 -      Memeriksa apakah ada kaku kuduk

 -      Melihat apakah ada ruam kemerahan yang menyeluruh dan salah satu gejala :
7.8.5.5
batuk, pilek atau mata merah

7.8.5.6 -      Menentukan klasifikasi demam

-      Memeriksa apakah ada luka dimulut , nanah keluar dari mata atau kekeruhan pada
7.8.5.7
kornea

-      Menentukan klasifikasi campak dengan komplikasi berat, campak dengan komplikasi
7.8.5.8
pada mata atau mulut , campak

7.8.5.9 -      Demam < 7 hari, apakah ada perdarahan dari gusi atau hidung

-      Menanyakan apakah anak sering muntah dan disertai darah atau seperti kopi,
7.8.5.10
beraknya bercampur darah atau berwarna hitam

-      Menanyakan apakah anak mengeluh nyeri ulu hati atau gelisah, perdarahan di gusi,
7.8.5.11
bintik perdarahan atau petekie

7.8.5.12 -      Memeriksa tanda-tanda syok

7.8.5.13 -      Menentukan klasifikasi deman berdarah

7.8.6 Bidan memeriksa masalah telinga

-      Menanyakan apakah ada nyeri telinga, memeriksa adakah nanah keluar dari telinga
7.8.6.1
dan sudah berapa lama

7.8.6.2 -      Memeriksa adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga

7.8.6.3 -      Menentukan klasifikasi masalah telinga

7.8.7 Bidan memeriksa kemungkinan Gizi buruk dan Anemia

7.8.7.1 -      Melihat apakah anak tampak sangat kurus

7.8.7.2 -      Memeriksa kepucatan pada kedua telapak tangan

7.8.7.3 -      Memeriksa pembengkakan pada kedua kaki

7.8.7.4 -      Menentukan berat badan menurut umur

-      Menentukan klasifikasi gizi buruk dan / anemia bk anemiaerat, BGM dan atau
7.8.7.5
anemia, tidak BGM dan tid
7.8.8 Menanyakan dan menentukan imunisasi yang diberikan hari ini

7.8.9 Menanyakan pemberian vitamin A dan menentukan pemberian vitamin A hari ini

7.8.10 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain

7.8.11 Bidan menilai pemberian makan anak
7.8.11.1 -      Menanyakan frekwensi menetek
-      Menanyakan apakah anak mendapat makanan atau minuman lain, apa jenisnya dan
7.8.11.2
frekwensi pemberiannya
7.8.11.3 -      Bila anak BGM, menanyakan besar porsi makan anak dan anak makan secara aktif
Bidan Menentukan tindakan atau pengobatan serta tindak lanjutnya
7.8.12
sesuai klasifikasi yang ditentukan
7.8.13 Memberikan konseling
7.8.13.1 -      Nasehat kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita
7.8.13.2 -      Nasehat kapan kembali segera
7.8.13.3 -      Nasehat pemberian cairan
7.8.13.4 -      Anjuran pemberian makan sesuai umur
Ada pencatatan di rekam medis / formulir MTBS tentang hasil
7.8.14
pemeriksaan dan pelayanan kesehatan dengan benar.
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan
 AKTUAL

Y T KET

22

22

T KET
40

40
T KET
35

35
 AKTUAL

Y T KET

AKTUAL
Y T KET

AKTUAL
Y T KET
9

AKTUAL
Y T KET
54

54

AKTUAL
Y T KET
45

45
 AKTUAL
8.0 MANAJEMEN PROGRAM
Y T KET

8.1 Dokumen dan Capaian

Ada buku – buku pedoman pelayanan antenatal, , nifas,
8.1.1 neonatal, bayi, anak balita dan pelayanan KB
Ada algoritme MTBS dan MTBM yang ditempel di dinding atau
8.1.2 di meja periksa
Ada prosedur pelayanan antenatal, , nifas, neonatal, bayi, anak
8.1.3 balita dan pelayanan KB

Ada buku KIA

8.1.4
Ada rekam medis ibu (kartu ibu), anak dan KB, Kartu Anak
( DDTK ), formulir MTBS, formulir MTBM, KNI ( Kartu Nasehat
8.1.5 Ibu ), formulir surat rujukan, kohort ibu, kohort bayi, kohort balita,
anak pra sekolah serta register rujukan kasus.
Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan
8.1.6 Ada data cakupan hasil pelayanan kesehatan ibu dan anak
serta KB terkini yang ditempel dan mudah dibaca (K4, Bumil risti
ditangani, Persalinan Nakes, Kunjungan Nifas, KN, Neonatal
risti ditangani, Kunjungan bayi , Anak balita yang di DDTK ,
8.1.7 cakupan
baru dan akseptor
akseptor KB
KB aktif )

Ada bukti penyeliaan (supervisi) dilakukan oleh TIM Puskesmas

8.1.8 dalam 3 bulan terakhir

Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM Nilai Aktual

Tanggal: Nilai harapan 8

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal :
Nilai harapan 8

AKTUAL
8.2 PENYULUHAN
Y T KET
Ada sarana penyuluhan berupa poster pelayanan kesehatan ibu
8.2.1
dan anak di tempel

8.2.2 Ada sarana penyuluhan berupa poster KB ditempel

8.2.3 Ada sarana penyuluhan berupa poster Gizi ditempel

8.2.4 Ada leaflet/ booklet atau lembar balik tentang KIA-KB-Gizi

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Tanggal:
Nilai harapan 4

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas tanggal:
Penilaian tingkat Puskesmas tanggal:
Nilai harapan 4

AKTUAL
8.3. PENCACATAN DAN PELAPORAN
Y T KET
Ada rekam medis ibu, neonatal, bayi, anak balita, dan KB, Kartu
8.3.1
Anak (DDTK ), Buku KIA, formulir MTBS, formulir MTBM yang
diisi dengan lengkap dan benar

8.3.2 Ada register harian hasil pelayanan kesehatan

Kohort ibu, kohort bayi dan kohort anak balita dan prasekolah
8.3.3
yang diisi dengan benar

8.3.4 Ada pencatatan kasus – kasus yang dirujuk

Ada PWS KIA yang terisi tiap bulannya beserta rencana tindak
8.3.5
lanjut penanganan masalah yang ditemukan

8.3.6 Ada arsip laporan bulanan ( LB 1 penyakit, KIA, LB3 Gizi, dll )

8.3.7 Pengiriman laporan bulanan sebelum tanggal 5 setiap bulannya

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Tanggal:
Nilai harapan 7

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 7

AKTUAL
8.4. Pelatihan Petugas
Y T KET
8.4.1. Sudah mengikuti pelatihan APN*
8.4.2. Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia*
8.4.3. Sudah mengikuti pelatihan manajemen BBLR*
8.4.4. Sudah mengikuti pelatihan MTBS*
8.4.5. Sudah mengikuti pelatihan SDIDTK*
8.4.6 Sudah mengikuti pelatihan CTU*
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Polindes/ Poskesdes/ BPM
Tanggal: Nilai harapan 6

Nilai aktual
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:
Nilai harapan 6