DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPPORTIF PROGRAM IMUNISASI TINGKAT FASYANKES KOTA

PALEMBANG TAHUN 2019

Fasyankes/ BPM :
Nama Kepala/ Pimpinan :
Kecamatan :
Kota :
A. INPUT
1. FASILITAS FISIK AKTUAL
YA TIDAK
1.1. Spesifikasi ruangan (minimal 12m 2 )
1.2. Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba)
1.3. Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
1.4. Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.5. Outlet listrik (soket) minimal 1 di ruangan
1.6. Tempat cuci tangan dengan air mengalir
1.7. Lantai semen/ keramik
Nilai Aktual
Nilai Harapan 7

2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL

YA TIDAK
2.1. Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2. Kursi
2.3. Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci
2.4. Meja pemeriksaan/ pelayanan
2.5. Tempat limbah medis/ safety box
2.6. Tempat sampah diruangan
Nilai Aktual
Nilai Harapan 6

3. PERALATAN AKTUAL
YA TIDAK
3.1. Vaccine Carrier (min.1, tutup rapat, tidak retak dan bersih)
3.2. Cool pack (kotak dingin cair)
3.3. Lemari pendingin/ refrigerator (min.1, pintu tertutup rapat, penyegel
Pintu dari karet utuh, bersih)
3.4. Thermometer lemari pendingin ( minimal 1 dan berfungsi baik )
3.5. Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari pendingin rata)
Nilai Aktual
Nilai Harapan 5
4. BAHAN-BAHAN AKTUAL
YA TIDAK
4.1. Vaksin Polio Tetes dan Suntik (IPV)
4.2. Vaksin DPT-HB-HiB
4.3. Vaksin Campak dan Pelarut
4.4. Vaksin BCG dan Pelarut
4.5. Vaksin HB O
4.6. Vaksin Td
4.7. Auto Dysposible Syringe (ADS) 0,5 ml, 2 ml, 5 ml dan 0,05 ml
4.8. Kapas steril dan air hangat
4.9. Anaphylactic Shock Kit
4.10. Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
Nilai Aktual
Nilai Harapan 10
 B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) AKTUAL
YA TIDAK
1.1. Apakah suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu setiap hari ?
(lihat kartu suhu). Kartu suhu diletakkan di atas/di dinding dekat lemari
Es yang bersangkutan. Kartu suhu harus disimpan minimal 3 tahun.
1.2. Apakah temperatur di lemari es memenuhi syarat penyimpanan vaksin
(2 sd 8 0 c) pada saat kunjungan ? suhu............
1.3. Apakah tidak ada vaksin DT, Td, DPT-HB-HiB dan HB 0 yang pernah
beku/beku ?
1.4. Apakah tidak dijumpai vaksin sisa yang terbuka (pelayanan dari
komponen statis) di dalam lemari es melebihi waktu yang ditentukan
1.5. Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin yang disusun/disimpan
tidak sesuai ketentuan (seharusnya vaksin Td, DPT-HB-HiB dan HB 0
jauh dari tempat membuat es (evaporator), vaksin BCG, campak, Polio
dekat dengan evaporator) ?
1.6. Apakah tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan D
1.7. Apakah dalam lemari es ada thermometer dan berfungsi baik
1.8. Apakah dalam lemari es tidak dijumpai bunga es dengan ketebalan >
0,5 cm ?
Nilai Aktual
Nilai Harapan 8

2. VAKSIN DAN LOGISTIK AKTUAL

YA TIDAK
2.1. Apakah tidak pernah terjadi kekosongan vaksin dalam 3 bulan terakhir
(lihat buku stok vaksin) ?
2.2. Apakah jumlah pelarut sesuai vaksin peruntukannya (BCG dan Campak)
2.3. Apakah tersedia ADS dan safety box dalam jumlah cukup ?
(bandingkan jumlah persediaan dengan sasaran yang akan diimunisasi)
2.4. Apakah pemakaian vaksin dibawah ini sudah efisien ?
IP standard : Td = 8 bayi, BCG = 3-4 bayi, DPT-HB-HiB = 4 bayi, Campak
=3-4 bayi.
2.5. Apakah tidak ada vaksin yang kadaluarsa
2.6. Apakah permintaan vaksin ke Puskesmas berdasarkan kebutuhan
Nilai Aktual
Nilai Harapan 6

3. PELAYANAN IMUNISASI AKTUAL

YA TIDAK
3.1. Apakah dibuat jadwal untuk pelayanan imunisasi ?
3.2. Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dan disimpan
dengan menggunakan cool pack (kotak dingin cair)
3.3. Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan kembali jarum
suntik (Recaping) ?
3.4. Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam safety
box ?
3.5. Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman ?
Buktikan dengan observasi dan sebutkan
caranya......................................................................................................
Nilai Aktual
Nilai Harapan 5
 4. KEMITRAAN AKTUAL
YA TIDAK
4.1. Apakah pada setiap persalinan diberikan imunisasi HB 0 < 7 hari ? Lihat
catatan persalinan, bandingkan dengan cakupan HB < 7 hari. Jumlah
persalinan.........? Jumlah cakupan HB 0 < 7 hari..........?
4.2. Apakah cakupan HB 0 < 7 hari sama dengan cakupan KN 1? Lihat
cakupan KN 1, bandingkan dengan cakupan HB 0 < 7 hari. Jumlah KN
1......., jumlah HB 0 < 7 hari...........
Nilai Aktual
Nilai Harapan 2

5. PENYULUHAN AKTUAL
YA TIDAK
5.1. Apakah poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan
5.2. Apakah petugas sudah berkomunikasi dengan akrab dan menghargai
pasien
5.3. Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu tentang
kemungkinan reaksi yang timbul setelah imunisasi
5.4. Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu bila si anak
harus kembali untuk mendapatkan imunisasi berikutnya
Nilai Aktual
Nilai Harapan 4

6. MANAJEMEN AKTUAL
YA TIDAK
6.1. Adakah minimal 1 buku petunjuk praktek imunisasi tersedia di ruangan
6.2. Apakah ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi (SOP)
6.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
6.4. Apakah ada bukti tercatat kegiatan penyelian dari Puskesmas
6.5. Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan ke puskesmas dalam satu tahun
terakhir, termasuk bila tidak ada kasus, dilaporkan nihil (zero report) ?
lihat arsip laporan
Nilai Aktual
Nilai Harapan 5

7. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

YA TIDAK
7.1. Apakah informasi imunisasi di catat di kohort bayi
7.2. Apakah buku registrasi imunisasi (kohort) diisi dengan benar dan
tersedia 1 cadangan buku registrasi
7.3. Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang tercatat pada
buku stok vaksin ? untuk menentukan YA/Tidak, cek jumlah vaksin yang
tercatat dengan yang ada di dalam lemari es :
Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)
Di Lemari ES Tercatat di buku stok
POLIO
IPV
Campak
BCG
HB 0
DPT-HB-HiB
Td
7.4. Apakah ada laporan bulanan bayi dan ibu yang diimunisasi dan
dilaporkan tepat waktu
7.5. Apakah ada arsip laporan bulanan tersimpan rapi dan lengkap
Nilai Aktual
Nilai Harapan 5
 RENCANA TINDAK LANJUT

No. Masalah di ambil dari jawaban “tidak” Rencana Tindak Lanjut Rencana Tindak Lanjut
Langsung Tidak Langsung

Catatan Supervisor :

Mengetahui, Palembang, 2019

Kepala/Pimpinan Pelaksana Supervisi

(..............................................) (.............................................)
NIP.
 DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPPORTIF
PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT FASYANKES

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

TAHUN 2019