Palembang, 07 Maret 2020

Kepada Yth,
Kepada Puskesmas Tujuh Ulu
Di
Tempat

Dengan hormat,

Nama : Susi Anggraini, AM.Kep

NIP : 198109152010012017

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : Ruang MTBS Puskesmas Tujuh Ulu

Dengan ini mengajukan permohonan izin selama 1 hari , pada tanggal 07 Maret 2020 di
karenakan ada urusan keluarga

Demikianlah surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Pelimpahan tugas Pemohon

Munawaroh, AM.Kep Susi Anggraini, Am.Kep

NIP. 197707052014072002 NIP.198109152010012017

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Tujuh Ulu

dr. Rustina
NIP. 196806232002122003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Anggraini, SKep

NIP : 198109152010012017
Jabatan : Perawat
Pendidikan Terakhir : S1. Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Instansi kerja : Puskesmas Tujuh Ulu
Unit kerja : Ruang MTBS Puskesmas Tujuh Ulu

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya TIDAK BERSEDIA ditempatkan sebagai
tenaga perawat untuk diperbantukan di ruang isolasi covid 19 di Rumah Sakit Umum Daerah
Bari Palembang. Dikarenakan dengan alasan anak saya masih kecil tidak ada yang mengurus
dan suami sering dinas luar kota.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan seperlunya.

Palembang, 17 April 2020

Suami Yang membuat
pernyataan

Aipda Alam Kusumahadi Susi Anggraini, Am.Kep

NIP.198109152010012017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tujuh Ulu

dr. Rustina
NIP. 196806232002122003