PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

PUSKESMAS TATELI
KECAMATAN MANDOLANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Virginia M.V. Windah,M.Kes

NIP : 19590908 198903 2 003
Instansi : Puskesmas Tateli
Jabatan : Penanggung Jawab Puskesmas Tateli
Alamat Kantor : Tateli jaga III kec. Mandolang
Menyatakan bahwa pegawai tersebut dibawah ini :
Nama : Tineke Sumolang

NIP : 19610622 198111 2 002

Instansi : Puskesmas Tateli
Jabatan : Perawat Puskesmas Tateli
Alamat Rumah : Tateli jaga III kec. Mandolang
Telepon HP : 085256646128
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pensiunan : 01 Juli 2019
Telah mengajukan permohonan pengurusan SK Pensiun dan apabila SK Pensiun tersebut telah
terbit akan diserahkan secara langsung kepada PT. Bank Bukopin, Tbk Kantor cab. Manado.

Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Tateli, Juli 2017

Mengetahui : Pemberi Pernyataan,
Penanggung Jawab Puskesmas

dr.Virginia M.V Windah,M.Kes Tineke Sumolang

NIP.19590908 198903 2 003 19610622 198111 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
PUSKESMAS TATELI
KECAMATAN MANDOLANG

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : /PKM/ VII /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Tateli dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Euvanggelia Tambuwun

Umur : 16 Tahun

Pekerjaan : Siswa SMA Eben Haeser Manado

Alamat : Wenwin Blok A7 No 1

Sea Tumpengan Jaga II

Sehubungan dengan sakitnya di beri izin mulai tanggal14, 15 dan 17 juli 2017.

Demikian surat keterangan ini telah di buat untuk di gunakan menurut keperluannya.

Tateli, 14 Juli 2017

Dokter Puskesmas Tateli

dr. Virginia Windah, M.Kes

NIP: 19590908 198903 2 003