PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS IPUH
Jalan kesehatan No.3 Desa Medan Jaya Telp.0737-61029 kode pos 38364

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : /SPMT/PKM-IP/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Yuliarti Yustini
NIP : 19780815 200604 2 005
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ipuh Kabupaten Mukomuko

Menerangkan bahwa sesungguhnya :

Nama : Lely Saprilta Br tarigan Amd.Keb
NRPTT : 07.4.028137
Jabatan : Bidan Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh
Pend. Terakhir/Tahun : D III Kebidanan / 2008
Perguruan Tinggi : DELIHUSADA DELITUA

Yang diangkat berdasarkan :

Surat Keputusan : Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Tanggal : 01 April 2014
Nomor : KP.01.02.1.2.1435
Terhitung Mulai Tanggal : 01 April 2014

Telah melaksanakan tugas sebagai bidan PTT pada desa Tirta Mulya Puskesmas Ipuh, terhitung
mulai tanggal 01 sampai 31 Januari 2017.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ipuh, 13 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Dr. Yuliarti Yustini

NIP. 19780815 200604 2 005