PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD Dr. M. YUNUS
Jl. Bhayangkara Bengkulu 38229 Telp. (0736) 52004 - 52006 Fax. (0736) 52007
B E N G K U L U 38229

Bengkulu, Juni 2018

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Izin Belajar Sekretaris Daerah
An. YUSITA APRILIANI Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
NIP. 198604052006042003 Provinsi Bengkulu
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan permohonan Izin Belajar Pegawai Negeri Sipil RSUD
dr. M. Yunus Bengkulu atas nama:
Nama : YUSITA APRILIANI
NIP : 198604052006042003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk. I / II.D
Pendidikan Terakhir : SMF
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi (TTK)
Instansi : RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Dimana nama yang tertera diatas pada saat ini sedang mengikuti Program
Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2017/2018 pada Program
Studi DIII Farmasi di Fakultas MIPA UNIB Bengkulu (berkas terlampir).
Selanjutnya kami mohon bantuan Bapak untuk dapat menerbitkan Surat Izin
Belajar yang bersangkutan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DIREKTUR
RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

dr. ZULKIMAULUB RITONGA, Sp.An.

Pembina Tk. I/NIP. 19661117 199803 1 005

Tembusan Disampaikan Kepada Yth;

1. Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
2. Wadir Umum & Keuangan RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
3. Wadir Penunjang Medik & Kependidikan RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
4. Kabag. Sekretariat Cq. Kasubbag Umum & Kepegawaian RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD Dr. M. YUNUS
Jl. Bhayangkara Bengkulu 38229 Telp. (0736) 52004 - 52006 Fax. (0736) 52007
B E N G K U L U 38229

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor :

Sehubungan dengan Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor

HK.02.02/IV/000693/2017 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan
Pendidikan Tenaga Kesehatan maka yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. ZULKIMAULUB RITONGA, Sp.An.
NIP : 19661117 199803 1 005
Jabatan : Direktur RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Instansi : RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

dengan ini memberikan izin Kepada :

Nama : YUSITA APRILIANI
NIP : 198604052006042003
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I / II.D
Tempat/ Tanggal Lahir : Bengkulu, 05 April 1986
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi (TTK)
Instansi : RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Ajaran 2017/2018
pada Program Studi Farmasi di Fakultas MIPA UNIB Bengkulu, dengan persyaratan :
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai aparatur sipil negara;
2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja;
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika
formasi dan pertimbangan-pertimbangan objektif lainnya memungkinkan;
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja.

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.

Bengkulu, Juni 2018

DIREKTUR

dr. ZULKIMAULUB RITONGA, Sp.An.

Pembina Tk. I/NIP. 19661117 199803 1 005
 PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD Dr. M. YUNUS
Jl. Bhayangkara Bengkulu 38229 Telp. (0736) 52004 - 52006 Fax. (0736) 52007
B E N G K U L U 38229

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSITA APRILIANI
NIP : 198604052006042003
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 05 April 1986
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II.D
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi (TTK)
Unit Kerja : RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Bahwa saat ini saya sedang mengikuti izin Belajar pada Program Percepatan Pendidikan Tenaga
Kesehatan Tahun Ajaran 2017/2018 Pada Program Studi DIII Farmasi di Fakultas MIPA UNIB
Bengkulu.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mematuhi peraturan yang ditetapkan selama mengikuti pendidikan
2. Bersedia menanggung sendiri biaya selama mengikuti pendidikan
3. Bersedia bekerja kembali pada unit kerja asal dengan ketentuan 2n (n=masa tugas belajar /
izin belajar) setelah selesai mengikuti pendidikan.
4. Bahwa saya akan melaksanakan perkuliahan di luar jam kerja
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi memungkinkan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengatahui Bengkulu, Juni 2018

DIREKTUR Yang membuat pernyataan

dr. ZULKIMAULUB RITONGA, Sp.An. YUSITA APRILIANI

Pembina Tk. I/NIP. 19661117 199803 1 005 NIP. 198604052006042003
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : YUSITA APRILIANI
NIP : 198604052006042003
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II.D
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 05 April 1986
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi (TTK)
RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan pada Program
Percepatan Pendidikan DIII Farmasi sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan dan
ditugaskan kembali Di INSTALASI FARMASI RSUD dr. M. Yunus Bengkulu.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juni 2018

Saya yang menyatakan

YUSITA APRILIANI
NIP. 198604052006042003
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN

Saya yang bertandatangan

Nama : YUSITA APRILIANI
NIP : 198604052006042003
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II.D
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 05 April 1986
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi (TTK)
RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya saat ini tidak sedang memperoleh bantuan biaya
pendidikan (biaya SPP) dari instansi/unit lain.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juni 2018

Saya yang menyatakan

YUSITA APRILIANI
NIP. 198604052006042003
No : / /Jun-2018
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Izin Belajar Program Percepatan Pendidikan DIII Farmasi
An. Yusita Apriliani
Sifat : Segera

Kepada Yth,
Direktur
RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
Di-
BENGKULU

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat dari Kabid Instalasi Gizi “Permohonan Izin Belajar
Program Percepatan Pendidikan DIII Farmasi An. Yusita Apriliani” maka
sehubungan dengan hal tersebut diatas dan mengingat pentingnya, mohon kiranya
Surat tersebut dapat direalisasikan.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, Juni 2018

WADIR PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

Dr. ISMIR FAHRI, Sp.JP

Penata Tk.I / NIP. 19790622 200502 1 006
 PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD Dr. M. YUNUS
Jl. Bhayangkara Bengkulu 38229 Telp. (0736) 52004 - 52006 Fax. (0736) 52007
B E N G K U L U 38229

Nomor : /Bid.F&G/III/2018 Bengkulu, Juni 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Prihal : Permohonan Izin Belajar Program Direktur
Percepatan Pendidikan DIII Farmasi
RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
An. Yusita Apriliani
c/q Wadir Pelayanan Medik dan
Keperawatan.
Di –
Bengkulu

Dengan hormat.

Menindaklanjuti surat dari staf Instalasi Farmasi a.n. YUSITA APRILIANI pada Juni
2018 tentang Permohonan Izin Belajar Program Percepatan Pendidikan tenaga
kesehatan pada Program RPL DIII Farmasi di Fakultas MIPA UNIB Bengkulu
Tahun Akademik 2017/2018 (berkas dan usulan terlampir).
Berkenaan dengan hal tersebut di atas , kami menyetujui usulan yang diajukan. dan
mohon Bapak Direktur dapat menindaklanjutinya.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kebijakan Bapak diucapkan
terima kasih.

A.n. Kabid Pelayanan Farmasi & Gizi

Kasi Farmasi

ONI LAURENTIA SELVANA, S.FAR. Apt

NIP. 19830124 201101 2 005
Nomor : Bengkulu, Juni 2018
Lampiran : 1 (Satu berkas) KepadaYth:
Prihal : Permohonan Izin Belajar Program Percepetan Ka.bidang Farmasi dan Gizi
Di –
Bengkulu

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YUSITA APRILIANI

NIP : 198604052006042003
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II.D
Jabatan : Staf Instalasi Farmasi (TTK)
RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar program percepatan tenaga

kesehatan DIII Farmasi di Fakultas MIPA UNIB, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai
2. Fotocopy SK CPNS
3. Fotocopy SK PNS
4. Fotocopy SK PNS terakhir
5. Fotocopy SKP terakhir
6. Fotocopy kelulusan program RPL DIII Farmasi
7. Surat pernyataan tidak sedang memperoleh bantuan biaya pendidikan
8. Surat pernyataan calon peserta Program RPL
9. Surat pernyataan sebagai Aparaturn Sipil Negara

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian saya ucapkan
terima kasih.

Mengetahui Hormat Saya

Ka. Instalasi Farmasi RSUD M. Yunus Bengkulu

Dra. AMNA DIYANTI, Apt YUSITA APRILIANI

NIP. 196012191998022001 NIP. 198604052006042003