Lampiran 2 PPSDM

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
RSUD K. H. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR

Jl. K.H. Abdul Kadir Kasim Telp (0414)231303, faximile (0414) 2313031
SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

NO : 800 / 22.a / I / RSUD / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hazairin Nur, Sp.B
NIP : 19770317 200604 1 020
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda/IVc
Jabatan : Direktur RSUD KH.Hayyung Kepulauan Selayar
Unit Kerja/Instansi : RSUD KH.Hayyung Kabupaten Kepulauan Selayar
Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Sitti Raudah, SKM
Tempat / Tanggal Lahir : Benteng / 19-05-1978
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
NIP : 19780519 200604 2 026
Jabatan : Kepala Unit Rekam Medis
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA
Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI
pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Magister Managemen Rumah Sakit
Jenjang Pendidikan : Diploma / Sarjan / Magister / Doktor
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya..
Benteng, 13 Januari 2017 Mengetahui,

Kepala Seksi Rekam Medis Direktur RSUD.KH.Hayyung
Kabupaten Kepulauan Selayar
Hj. Netty Hurustiati, S. Sos dr. Hazairin Nur, Sp.B

NIP. 19620606 198603 2 018 NIP. 19770317 200604 1 020
SURAT PERNYATAAN
NO : 800 / 22.a / I / RSUD / 2017
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sitti Raudah, SKM
Tempat / Tanggal Lahir : Benteng / 19-05-1978
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
NIP : 19780519 200604 2 026
Jabatan : Kepala Unit Rekam Medis
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan fungsional
selama tugas belajar.
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan, dengan
ketentuan 2N (N= masa pendidikan).
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Mengetahui/Menyetujui Benteng, 13 Januari 2017
Direktur RSUD.KH.Hayyung
Kabupaten Kepulauan Selayar Yang Bermohon
dr. Hazairin Nur, Sp.B Sitti Raudah, SKM

NIP. 19770317 200604 1 020 NIP. 19780519 200604 2 026
SURAT IZIN SUAMI

Nama : Mangkona
Tempat / Tanggal Lahir : Binuang,02-05-1974
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Jln. S.Parman Belakang (Lorong Bambu)
Dengan ini memberikan izin kepada istri saya:

Nama : Lisiah Agustini, Amd.Ak
Tempat / Tanggal Lahir : Benteng Selayar / 8-8-1974
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / IIId
NIP : 19740808 199603 2 002
Provinsi/Unit Utama Asal : Sulawesi Selatan
Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2017 di Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan
Makassar Jurusan Analis Kesehatan Program Studi DIV Analis Kesehatan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.
Benteng, 05 Januari 2017
Yang Membuat Pernyataan
Mangkona
SURAT PERNYATAAN
NO : 800 / 22.a / I / RSUD / 2017
.

Nama : dr.H.Husaini,M.Kes
NIP : 19651214 199803 1 005
Jabatan : Plt.Direktur RSUD KH.Hayyung Kepulauan Selayar
Menyatakan bahwa :
Nama : Lisiah Agustini, Amd.Ak
Tempat / Tanggal Lahir : Benteng Selayar / 8-8-1974
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / IIId
NIP : 19740808 199603 2 002
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia
Adalah benar:
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar
karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja
semula, yaitu Unit Kerja : RSUD KH.Hayyung Kabupaten Kepulauan Selayar.
Plt. Direktur RSUD.KH.Hayyung

dr.H.Husaini, M.Kes
NIP. 19651214 199803 1 005
SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

NO : 800 / 07.d / I / RSUD / 2017

NIP : 19651214 199803 1 005
Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Reyna Rahmita Yuliasari, AMAK
Tempat / Tanggal Lahir : Benteng Selayar, 04 Juli 1988
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19880704 201001 2 015
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA
Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI
pada :
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Makassar
Program Studi : DIV Analis Kesehatan
Peminatan : Analis Kesehatan
Jenjang Pendidikan : Diploma
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Benteng, 05 Januari 2017 Mengetahui,

Kepala Bidang Penunjang Medik dan non Medik Plt. Direktur RSUD.KH.Hayyung
Rusmin Nuryadin, SKM dr.H.Husaini, M.Kes

NIP. 19690314 199701 1 002 NIP. 19651214 199803 1 005
SURAT PERNYATAAN
NO : 800 / 06.b/ I / RSUD / 2017

NIP : 19880704 201001 2 015
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan fungsional
selama tugas belajar.
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan, dengan
ketentuan 2N (N= masa pendidikan).
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.
Mengetahui/Menyetujui Benteng, 05 Januari 2017

Kabupaten Kepulauan Selayar Yang Bermohon
dr.H.Husaini, M.Kes Reyna Rahmita Yuliasari

Pangkat : Pembina utama muda NIP. 19880704 201001 2 015
NIP. 19651214 199803 1 005
SURAT IZIN SUAMI

Nama : Rahmatullah Basri
Tempat / Tanggal Lahir : Benteng Selayar / 02 Juni 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. S. Siswomiharjo no 13
Dengan ini memberikan izin kepada istri saya:

Provinsi/Unit Utama Asal : Sulawesi Selatan
Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2017 di Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan
Makassar Jurusan Analis Kesehatan Program Studi DIV Analis Kesehatan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.
Yang Membuat Pernyataan
Rahmatullah Basri
SURAT PERNYATAAN
NO : 800 / 06.c/ I / RSUD / 2017
NIP : 19651214 199803 1 005
Menyatakan bahwa :
NIP : 19880704 201001 2 015
Adalah benar:
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar
karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja
semula, yaitu Unit Kerja : RSUD KH.Hayyung Kabupaten Kepulauan Selayar.

dr.H.Husaini, M.Kes
NIP. 19651214 199803 1 005

Lampiran 2 PPSDM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2 PPSDM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

RSUD K. H. HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan izin kepada:

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya..

Benteng, 13 Januari 2017 Mengetahui,

Hj. Netty Hurustiati, S. Sos dr. Hazairin Nur, Sp.B

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengetahui/Menyetujui Benteng, 13 Januari 2017

dr. Hazairin Nur, Sp.B Sitti Raudah, SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya:

Benteng, 05 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Benteng, 05 Januari 2017

Plt. Direktur RSUD.KH.Hayyung

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan izin kepada:

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Benteng, 05 Januari 2017 Mengetahui,

Rusmin Nuryadin, SKM dr.H.Husaini, M.Kes

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Mengetahui/Menyetujui Benteng, 05 Januari 2017

Plt. Direktur RSUD.KH.Hayyung

dr.H.Husaini, M.Kes Reyna Rahmita Yuliasari

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya:

Benteng, 05 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Benteng, 05 Januari 2017

Plt. Direktur RSUD.KH.Hayyung

Anda mungkin juga menyukai