Surat Kelengkapan Ijin Operasional

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Fuadiyati SKM, M.Epid

Alamat : Rt 08 Rw 02 Desa Mulyoharjo Kec. Jepara
Tempat/Tgl Lahir : Rembang/ 08 Oktober 1975
Pendidikan : S2 Magister Epidemiologi
Tahun lulus : 2011
Jabatan : Ka. UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis laboratorium pada:
Nama : UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara
Alamat : Jl. KH. Fauzan Pengkol Jepara
Dimulai sejak diterimanya SK Bupati Jepara No. 821.2/003/2017 Tanggal 02 Januari 2017
tentang Pengukuhan/Pengangkatan/Penunjukan dalam Jabatan Pengawas/Eselon IV di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jepara dan Surat Pernyataan Pelantikan Nomor
821.2/246/2017 Tanggal 2 Januari 2017 sebagai Kepala UPT Laboratorium Kesehatan
Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jepara, 2 Januari 2018

Pemohon
NUR FUADIYATI SKM, M.Epid

Pembina
NIP. 19751008 200003 2 006
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS
Nama : Musafik Abdul Rohman, A.Md

Alamat : Perum Megawon Indah Blok D23 Rt 04 Rw 07
Tumpangkrasak Jati Kudus
Tempat/Tgl Lahir : Kendal, 21 Januari 1976
Pendidikan : D3 Analis Kesehatan
Tahun lulus : 1997
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis laboratorium pada:

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
Dimulai sejak UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara tersebut

melaksanakan kegiatan.
Terlampir kami sampaikan fotokopi ijazah.

Yang Membuat Pernyataan
Musafik Abdul Rohman, A.Md

NIP. 19760121 201001 1 010
Nama : Teguh Setyo Rahayu, AM.AK

Alamat : Bulungan Rt 03 Rw 05 Pakis Aji Jepara
Tempat/Tgl Lahir : Jepara, 23 Maret 1976
Tahun lulus : 1997



Teguh Setyo Rahayu, AM.AK

NIP. 19760323 200604 2 017
Nama : Lenyta Nur Ainy, A.Md

Alamat : Perum Bukit Asri Jl. Muria Raya Rt 02 Rw 07 Demaan
Jepara
Tempat/Tgl Lahir : Teluk Betung, 14 Juni 1983
Tahun lulus : 2004



Lenyta Nur Ainy, A.Md

NIP. 19830614 201001 2 035
Nama : Wiwik Ariswati, A.Md

Alamat : Pecangaan Kulon Rt 05 Tw 04 Pecangaan Jepara
Tempat/Tgl Lahir : Jepara, 16 Maret 1976
Tahun lulus : 1998



Wiwik Ariswati, A.Md

NIP. 19760316 201001 2 005
Nama : Rinto Adi Wicakso, A.Md.Kl

Alamat : Perum Griya Asri Jl. Bougenvil 1
Desa Mulyoharjo Rt 08 Rw 04 Jepara
Tempat/Tgl Lahir : Jepara, 17 April 1980
Pendidikan : D3 Kesehatan LIngkungan
Tahun lulus : 2003

Jabatan : Sanitarian


Rinto Adi Wicakso, A.Md.Kl

NIP. 19800417 201001 1 020
SURAT PERNYATAAN TENAGA ADMINISTRASI
Nama : Asrori, SKM

Alamat : Desa Mambak Rt 03 Rw 01 Pakis Aji Jepara
Tempat/Tgl Lahir : Demak, 1 Juli 1982
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Tahun lulus : 2016
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga administrasi laboratorium pada:

Jabatan : Administrasi


Asrori, SKM
NIP. 19820701 201001 1 002
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Dengan ini menyatakan bahwa:

dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, akan tunduk pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Tidak akan melakukan kegiatan pelayanan laboratorium
kesehatan kepada masyarakat di luar kewenangan profesi dan ijin operasional yang
dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu. Apabila
dikemudian hari, kami tidak mematuhi ketentuan ini kami bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.


Pembina
NIP. 19751008 200003 2 006
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIRIM LAPORAN RUTIN


Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup membuat dan mengirim laporan kegiatan UPT
Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara
sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.


Pembina
NIP. 19751008 200003 2 006
SURAT KETERANGAN
PENGGUNAAN PENERANGAN DAN AIR


Menggunakan penerangan yang berasal dari listrik dengan kapasitas 12.000 VA, tersedia
generator diesel dengan kapasitas 25.000 VA dan kebutuhan air bersih menggunakan air dari
PDAM.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Membuat

Pembina
NIP. 19751008 200003 2 006
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PEMANTAPAN MUTU

Jabatan : Kepala UPTD Labkes Kabupaten Jepara
Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium UPTD Laboratorium Kesehatan Kabupaten

Jepara bersedia mengikuti Program Pemantauan Mutu.


Pembina
NIP. 19751008 200003 2 006
DATA KELENGKAPAN
BANGUNAN LABORATORIUM

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan gedung bangunan untuk :

Nama : UPTD Laboratorium Kesehatan Kabupaten Jepara
Adalah sebagai berikut:
No Jenis Lahan Jenis Penggunaan Jml Luas (m2) %
1. Lahan tertutup Lantai I

R. Penerimaan 1 42,75 7,84
Sampel/Resepsionis
R. Timbangan 1 12 2,20
R. Klinik/TB 1 20 3,67
R.Kimia 1 20 3,67
R. Mikrobiologi 1 20 3,67
R. Kimia Amami 1 20 3,67
Gudang Reagen 1 10 1,83
Toilet 3 10 1,83
R. Genset 1 9 1,65
Lantai II
R. Kepala UPT 1 12
R. Staf 1 24
Aula/R.Pertemuan 1 78,75
Toilet 1 6
Musholla 1 10
Dapur 10
3. Lahan terbuka Tempat parkir dan RTH 289 53,03


Pembina
NIP. 19751008 200003 2 006
DATA KELENGKAPAN
PERALATAN LABORATORIUM

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan laboratorium untuk :

Telah sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1267/Menkes/SK/XII/2004 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan
Kabupaten/Kota (terlampir) .


Pembina
NIP. 19751008 200003 2 006
DATA KELENGKAPAN PERATURAN

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peraturan sebagai dasar hukum pelaksanaan
pelayanan laboratorium untuk :
Adalah sebagai berikut:

1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah N0. 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1267/Menkes/SK/XII/2004 tentang Standar
Pelayanan Laboratorium Kesehatan Kabupaten/Kota.
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1647 Tahun 2004 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium;
7. Keputusan Menteri Kesehatan No. Nomor : 298/MENKES/SK/III/2008 tentang
Pedoman Akreditasi Laboratorium
8. Keputusan Menteri Kesehatan No. Nomor : 411/MENKES/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1435/MENKES/SK/VII/2011 tentang Komite
Akreditasi Laboratorium Kesehatan
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 17 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Jepara
11. Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 15 Tahun 2013 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Kabupaten Jepara Nomor 21 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan
12. Peraturan Bupati Jepara No. 36 Tahun 2010 tentang Penjabaran Tugas dan Fungsi
Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara
13. Peraturan Bupati Jepara No. 1 Tahun 2018 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis
Daerah pada Perangkat Daerah
Jepara, 14 Mei 2018


Pembina
NIP. 19751008 200003 2 006
DATA KELENGKAPAN BANGUNAN

Surat Kelengkapan Ijin Operasional

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kelengkapan Ijin Operasional

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Fuadiyati SKM, M.Epid

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

NUR FUADIYATI SKM, M.Epid

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Musafik Abdul Rohman, A.Md

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis laboratorium pada:

Dimulai sejak UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara tersebut

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

Musafik Abdul Rohman, A.Md

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teguh Setyo Rahayu, AM.AK

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis laboratorium pada:

Dimulai sejak UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara tersebut

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

Teguh Setyo Rahayu, AM.AK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lenyta Nur Ainy, A.Md

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis laboratorium pada:

Dimulai sejak UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara tersebut

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

Lenyta Nur Ainy, A.Md

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiwik Ariswati, A.Md

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis laboratorium pada:

Dimulai sejak UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara tersebut

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

Wiwik Ariswati, A.Md

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rinto Adi Wicakso, A.Md.Kl

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis laboratorium pada:

Dimulai sejak UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara tersebut

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

Rinto Adi Wicakso, A.Md.Kl

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asrori, SKM

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga administrasi laboratorium pada:

Dimulai sejak UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Jepara tersebut

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Fuadiyati SKM, M.Epid

Dengan ini menyatakan bahwa:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

NUR FUADIYATI SKM, M.Epid

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Fuadiyati SKM, M.Epid

Dengan ini menyatakan bahwa:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jepara, 2 Januari 2018

NUR FUADIYATI SKM, M.Epid

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Fuadiyati SKM, M.Epid

Dengan ini menyatakan bahwa: