Nomor : 001/020/UBJTA/2019

Lampiran :
Perihal : Penunjukan Dokter Perusahaan

SURAT PENUNJUKAN DOKTER PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, kami pimpinan perusahaan :

Nama Perusahaan : PT PJB UBJOM PLTU Tanjung Awar-Awar

Alamat Perusahaan : Jl. Tanjung Awar-Awar, Ds. Wadung Kec. Jenu
Kab. Tuban
Telepon : 0356 320320

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : dr. Ainul Afan

Alamat : Jl. Raya Sawo RT 015 RW 008 Desa Sawo Kec. Dukun
Kab. Gresik
S.I.P No : 440/DU_1.30/414.103/2019
S.I.D No : 3511100216116950
Jabatan : Dokter Perusahaan

Benar-benar dokter yang kami tunjuk sebagai dokter pemeriksa/pelayanan

kesehatan kerja di perusahaan kami.

Demikian surat penunjukan kami untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Mohammad Heryono
General Manager
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Ainul Afan

Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan 25 Juni 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Raya Sawo RT 015 RW 008 Desa Sawo Kec. Dukun Kab. Gresik

Alamat Praktek : PT. PJB UBJ O&M PLTU Tanjung Awar-awar Ds. Wadung Kec. Jenu Kab.

Tuban Jawa Timur

Pekerjaan/Jabatan : Dokter Perusahaan

Surat Ijin Dokter : 3511100216116950

Surat Ijin Praktek : 440/DU_1.30/414.103/2019

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sanggup dan bersedian mengikuti pelatihan/ kursus
Hiperkes sewaktu-waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tuban, 5 April 2019

Yang membuat pernyatan

dr. Ainul Afan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Ainul Afan

S.I.D No : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan 25 Juni 1983
Alamat Rumah : Jl. Raya Sawo RT 015 RW 008 Desa Sawo Kec. Dukun Kab. Gresik

Alamat Praktek : PT. PJB UBJ O&M PLTU Tanjung Awar-awar Ds. Wadung Kec. Jenu Kab.

Tuban Jawa Timur

Pekerjaan/Jabatan : Dokter Perusahaan

Mengikuti dengan sebenarnya bahwa kami sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk lebih lanjut dari
Direktur Jendral Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan (Dirjen
Binwasnaker) Depnakertrans RI, sehubungan dengan permohonan kami untuk menjadi dokter
pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya

Tuban, 5 April 2019

Yang membuat pernyatan

dr. Ainul Afan

 PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ainul Afan
Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan 25 Juni 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Rumah : Jl. Raya Sawo RT 015 RW 008 Desa Sawo Kec. Dukun Kab. Gresik

Alamat Praktek : PT. PJB UBJ O&M PLTU Tanjung Awar-Awar Ds. Wadung Kec. Jenu Kab.

Tuban Jawa Timur

Pekerjaan/Jabatan : Dokter Perusahaan

Surat Ijin Dokter : 3511100216116950

Surat Ijin Praktek : 440/DU_1.30/414.103/2019

Sudah/belum mengikuti : Sudah

Pelatihan Hiperkes

Menyatakan bersedia menjadi dokter penanggug jawab Pelayanan Kesehatan Kerja di perusahaan PT
PJB UBJ O&M PLTU Tanjung Awar-Awar.

Serta akan memenuhi semua ketentuan peraturan Perundang-Undangan di bidang ketenagakerjaan.

Demikian peryataan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 5 April 2019

Disetujui :

Mohammad Heryono dr. Ainul Afan

General Manager Dokter Perusahaan
 PERMOHONAN UNTUK MENJADI
DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA

Surabaya,
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Direktur pengawasan Normal K3
Lampiran : Cq. Kepala Disnaker
Perihal : Permohonan untuk menjadi Propinsi Jawa Timur
Dokter Pemeriksa Kesehatan Jl. Dukuh Menanggal 124-126
Tenaga Kerja Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ainul Afan
Tempat & tanggal lahir : Lamongan 25 Juni 1983
Alamat Rumah : Jl. Raya Sawo RT 015 RW 008 Desa Sawo Kec.
Dukun Kab. Gresik
Alamat Praktek : PT. PJB UBJ O&M PLTU Tanjung Awar-awar
Desa wadung Kec. Jenu kab. Tuban jawa Timur
Pekerjaan sebagai dokter di : Pelayanan Kesehatan PT. PJB UBJ O&M PLTU
Tanjung Awar-Awar
Izin Praktek : 440/DU_1.30/414.103/2019

Dengan ini memohon untuk menjadi Dokter Pemeriksa kesehatan Tenaga Kerja
sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja NO. 02/MEN/1980.

Bersama ini d lampirkan persyartan-persyaratan yang diperlukan masing-

masing rangkap empat, sebagai berikut :
1. Surat penunjukan dari perusahaan Nomor :
2. Copy Sertifikat Pendidikan dan Latihan Hiperkes, STR, SIP, Ijasah akhir
3. Surat pernyataan sendiri untuk sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk
lebih lanjut dari direktur
4. Daftar Isian
5. Pas foto ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 lembar

Demikian permohonan ini disampaikan untuk mendapat persetujuan

Pemohon

dr. Ainul Afan

Tembus : Yth,
1. Kepala Kantor Disnaker Setempat
Catatan :
*Tandatangan dokter ybs,
 Tuban, 8 April 2019
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 lbr

Kepada

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigasi Provinsi Jawa Timur

Cq. Bidang Pengawasan
Jl. Dukuh Menanggal 124-126
Surabaya 60234

Perihal : Permohonan Pengesahan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja Dan

Pengesahan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja

Sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 02/MEN/1980 tentang Pemeriksaan Tenaga Kerja,
serta sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 03/MEN/1082 tentang PElayanan Kesehatan
Tenaga Kerja, dengan ini kami mengajukan pengesahan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja dan
Pengesahan Penyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja di PT PJB UBJ O&M PLTU Tanjung
Awar-Awar.
Bersama ini kami lampirkan Persyaratan yang di perlukan, antara lain: :
1. Surat penunjukan dari perusahaan Nomor :
2. Copy Sertifikat Pendidikan dan Latihan Hiperkes, STR, SIP, Ijasah akhir
3. Surat pernyataan sendiri untuk sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk
lebih lanjut dari direktur
4. Daftar Isian
5. Pas foto ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing 2 lembar

Demikian permohonan ini disampaikan untuk mendapat persetujuan, atas

perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

GENERAL MANAGER UBJ O&M PLTU TANJUNG AWAR-AWAR

MOHAMMAD HERYONO