Anda di halaman 1dari 1

No :

Lampiran : ….. berkas


Perihal : Permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

Yth,
Direktur Pengawasan
Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Di
JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Muhamad Isnaini
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah :
Tempat kerja : Bagian Medical Kantor Pusat Pertamina
Jabatan : Health and Medical Management Manager

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja, sesuai Permennaker no. 02 tahun 1980 untuk dokter dokter terlampir.

Bersama ini dilampirkan persyaratan masing masing dokter sebagai berikut :


1. Surat Penunjukan dari Pengusaha.
2. Surat Pernyataan.
3. Salinan Surat Keterangan telah Training Hiperkes.
4. Salinan Ijazah dokter
5. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar.

Jakarta , April 2016


Pemohon

dr. Muhamad Isnaini

Anda mungkin juga menyukai