PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang Kabupaten Bangka 33712

Telp. (0717) 7008603, Fax. (0717) 7008605, Email:

rspsoekarno@yahoo.co.id

Kepada Yang Terhormat,

Ibu Direktur RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
dr. Lucia Shinta Silalahi, MARS
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP

NIP

: 197408082008121003

Tempat tugas : RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Tugas Belajar
Dokter Sub Spesialis Propinsi Kepulauan Bangka Belitung. Adapun Program Tugas Belajar
Dokter Sub Spesialis yang saya minati adalah program sub spesialis Intensive Cardiac Care Unit
( Cardiac Critical Care ) di Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fak.
Kedokteran Universitas Indonesia di Jakarta.
Sebagai bahan pertimbangan Ibu Direktur perlu saya sampaikan bahwa saat ini RSUD
Propinsi Kepulauan Bangka Belitung mempunyai fasilitas Intensive Cardiac Care Unit ( ICCU )
dan direncanakan menjadi pusat rujukan pelayanan kesehatan masyarakat khususnya pelayanan
penyakit kardiovaskuler di Propinsi Kepulauan Bangka Belitung yang angka kematiannya cukup
tinggi maka di perlukan peningkatan kompetensi sumber daya manusia termasuk tenaga dokter
spesialis.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat atas perhatiaan dan kebijaksanaan dari Ibu
Direktur saya ucapkan banyak terima kasih.

Pangkalpinang, 29 Oktober 2014

dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang Kabupaten Bangka 33712

Telp. (0717) 7008603, Fax. (0717) 7008605, Email:

rspsoekarno@yahoo.co.id

DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

(1) KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama
: dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP
b. Nomor Induk Pegawai : 197408082008121003
c. Tempat/Tanggal Lahir
: Medan/ 8 Agustus 1974
d. Agama
: Islam
e. Pangkat/golongan
: Penata Muda Tk I/ III b
f. Jabatan
: Dokter Spesialis
g. Unit Kerja
: RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
(2) RIWAYAT KEPEGAWAIAN DAN KEPANGKATAN
No
Uraian Mutasi
Terhitung Mulai
Surat Tanggal
.
Kepangkatan
Tanggal
1.
CPNS
1 Desember 2008 27 Maret 2009
2.
PNS Pusat
1 Maret 2011
28 Februari
Pangkat golongan
2011
ruang Penata
Muda Tk. I (III/b)
3.
PNS Daerah
1 Mei 2014
28 April 2014

Keputusan Nomor
KP.00.02.1.1.1343
KP.00.03.1.1.2153

188.44/411/BKD/20
14

(3) RIWAYAT JABATAN

No
.
1.

Jabatan
Dokter Umum

Terhitung Mulai
Tanggal
1 Desember
2008

(4) RIWAYAT PENDIDIKAN

No
Pendidikan
.
1.
SD Harapan Medan
2.
SMP Harapan Medan
3.
SMA Harapan Medan
4.
S1 Pendidikan Dokter Umum Universitas
Sumatera Utara
5.
Spesialisasi Jantung dan Pembuluh Darah
Universitas Indonesia

Surat Tanggal
27 Maret 2009

Keputusan Nomor
KP.00.02.1.1.1343

Lulus Tahun

Keterangan

1986
1989
1992
1999
2011

Pangkalpinang, 29 Oktober 2014

Pembuat Riwayat Hidup,

dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP

NIP. 197408082008121003

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang Kabupaten Bangka 33712

Telp. (0717) 7008603, Fax. (0717) 7008605, Email:

rspsoekarno@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITUGASKAN KEMBALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Instansi
Unit Organisasi

: dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP

: 197408082008121003
: Penata Muda Tk I/ III b
: RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
: RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan setelah lulus.
2. Bersedia kembali bertugas pada unit organisasi asal, dalam rangka pendayagunaan tenaga
kesehatan sejak lulus pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 29 Oktober 2014
Mengetahui
Direktur RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

dr. Lucia Shinta Silalahi, MARS

NIP. 197505032005012007

Saya yang menyatakan,

dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP

NIP. 197408082008121003

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI

Jl. Zipur Desa Air Anyir, Kecamatan Merawang Kabupaten Bangka 33712

Telp. (0717) 7008603, Fax. (0717) 7008605, Email:

rspsoekarno@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: dr. Lucia Shinta Silalahi, MARS

: 19750503 200501 2 007
: Penata Tk. I/ III d
: Direktur RSUD Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa staf saya:

1.
2.
3.
4.

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: dr. Surya Hafidiansyah Putra, Sp.JP

: 197408082008121003
: Penata Muda Tk I/ III b
: Dokter Spesialis

Setelah selesai pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Sub Spesialis Critical Care Unit
bidang studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah akan ditempatkan dan ditugaskan
kembali pada jabatan Dokter Spesialis di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalpinang, 29 Oktober 2014

Saya yang menyatakan,
Direktur RSUD Prov. Kep. Babel

dr. Lucia Shinta Silalahi, MARS

NIP. 197505032005012007