Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN IZIN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL JUKNIS 2.2 PETUNJUK UMUM 1. Setiap pemohon izin radiologi diagnostik dan intervensional harus mengisi dan menyampaikan
2. 3. Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional (Form 2.2) dengan benar, lengkap, dan jelas, ditulis dengan menggunakan tinta hitam dan huruf balok atau diketik. Formulir Izin diisi oleh Pemohon dan ditandatangani diatas meterai dan distempel. Formulir Izin harus dijaga kebersihannya.

PETUNJUK KHUSUS
1. Jenis permohonan
Bagian ini dipilih dengan mencentang pada kolom yang tersedia. Dipilih baru apabila permohonan baru,dipilih perpanjangan apabila permohonan perpanjangan dan dipilih perubahan izin apabila permohonan perubahan izin. Apabila permohonan perpanjangan dan perubahan izin, diisi nomor izin yang diperpanjang beserta masa berlaku izinnya.

2. Data Pemohon
Kolom FORMULIR 2-2-A ini berisi informasi mengenai identitas pemohon meliputi nama, nama perusahaan/badan/instansi, jabatan, alamat lengkap, nomor telepon, faksimil, email, serta kontak person. Yang dimaksud dengan pemohon adalah orang atau badan yang bertanggungjawab dan tercantum dalam Akte Pendirian Badan Hukum. a. Untuk PT/Persero/Perum, pemohon izin adalah Direksi. b. Untuk Yayasan dan Koperasi, pemohon izin adalah Pengurus (Ketua Yayasan). c. Untuk Korporasi yang tidak berbadan hukum, pemohon izin adalah Pemodal atau Pemilik d. Untuk Puskesmas diisi Kepala Puskesmas
2. Pemohon Nomor 2. a Nama Pemohon :

Diisi nama lengkap pemohon, pemohon izin perorangan, pimpinan atau pejabat instansi pemerintah, direksi atau pengurus yang berwenang untuk mewakili dan bertanggung jawab atas suatu badan di dalam atau di luar pengadilan.
Diisi nama jabatan yang disandang oleh pemohon, misal Ketua Yayasan, Direktur Utama, Kepala Pusat, dan lain-lain. Diisi nama perusahaan atau nama instansi atau badan yang mengajukan permohonan (Misal Yayasan, PT, Puskesmas, RSUP, RSUD dll) Diisi alamat lengkap instansi pemohon berada seperti dari nama jalan, RT/RW, kampung/dukuh, desa, dan kecamatan Diisi nama kota/kabupaten instansi pemohon berada. Diisi nama propinsi instansi pemohon berada. Diisi alamat e-mail pemohon izin atau instansi pemohon. Diisi nomor telepon instansi pemohon. Diisi nomor faksimil instansi pemohon. Diisi nomor NPWP perusahaan atau instansi atau badan yang mengajukan permohonan.

Nomor 2.b Nomor 2.c Nomor 2.d

Jabatan Nama Badan hukum/usaha Alamat Instansi d1. Kota/Kabupaten d2. Propinsi d3. E-mail d4. Telepon d5. Fax

: : : : : : : :

Nomor 2.e

NPWP Badan hukum

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

3. Lokasi/Tempat Pemakaian
Bagian ini diisi bagian/gedung/alamat lokasi dimana pesawat sinar-X akan dimanfaatkan oleh pemohon.
3. Lokasi Pemanfaatan Nomor 3.a Nomor 3.b Nama Klinik/RS/Praktek Dokter/BP Alamat b1. Kota/Kabupaten b2. Propinsi b3. E-mail b4. Telepon b5. Faksimili : : : : : : : Diisi nama klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi pesawat sinarX berada. Diisi alamat lengkap lokasi sumber berada seperti dari nama jalan, RT/RW, kampung/dukuh, desa, dan kecamatan Diisi nama kota/kabupaten klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada. Diisi nama propinsi klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada. Diisi alamat e-mail klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada. Diisi nomor telepon klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada. Diisi nomor faksimil klinik,RS,Praktek Dokter, Balai Pengobatan sesuai lokasi berada.

4. Izin Pelayanan Kesehatan

Diisi nomor izin pelayanan radiologi dan masa berlakunya yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat
4. Izin Pelayanan Kesehatan Nomor 4.a Nomor 4.b Nomor 4.c Instansi Pemberi Izin Pelayanan No. Izin Pelayanan Masa berlaku Izin : : : Diisi nama Instansi Pemberi Izin Pelayanan misal : Dinas Kesehatan Kota Bogor Diisi no izin pelayanan kesehatan Diisi masa berlaku izin pelayanan kesehatan dari instansi pemberi izin

5. Data Teknis Pesawat Sinar-X

Kolom FORMULIR 2-2-B ini berisi informasi mengenai data-data teknis pesawat sinar-X yang meliputi jenis pesawat, nama pesawat, tipe/nomor seri panel kontrol, data tabung pesawat (insert tube) serta peralatan penunjangnya.
5. Pesawat Sinar-X 5.1 Nama Pesawat Nomor 5.1.a Nomor 5.1.b Nomor 5.1.c Nomor 5.1.d Merk Pesawat Tipe / Model Pesawat No. Seri Pesawat Kondisi maximum Arus Maksimum (mA) Waktu (s) Arus-Waktu (mAs) : : : Diisi merk pesawat sinar-X, misal: Siemens, GE, Philips Diisi tipe / model pesawat sinar-X misal Somatom Emotion Diisi nomor seri panel kontrol pesawat sinar-X Diisi kV, mA dan mAs maksimum dari tabung pesawat sinar-X Diisi kV maksimum dari tabung pesawat sinar-X Diisi mA dan mAs maksimum dari tabung pesawat sinar-X Diisi waktu maksimum dari tabung pesawat sinar-X Diisi Arus-Waktu maksimum dari tabung pesawat sinar-X : : :

Nomor 5.1.d.1 Nomor 5.1.d.2 Nomor 5.1.d.3 Nomor 5.1.d.4 5.2 Tabung Sinar-X Nomor 5.2.a Nomor 5.2.b

Beda Tegangan Maksimum (kV) :

Merk Tabung Tipe Tabung

: :

Diisi merk tabung (insert) sesuai dengan pembacaan di lokasi Diisi tipe tabung (insert) sesuai dengan pembacaan di lokasi

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

Nomor 5.2.c Nomor 5.2.d Nomor 5.2.e

No. Seri Tabung Tahun Pembuatan Tahun Pemasangan

Diisi nomor seri tabung (insert) sesuai dengan pembacaan di lokasi Diisikan tahun pembuatan pesawat Diisikan tahun pemasangan pesawat

5.3 Kelengkapan Tabung Nomor 5.3.a Nomor 5.3.b Nomor 5.3.c Nomor 5.3.d Kolimator Diafragma Lampu indikator Filtrasi : : : : Dicoret yang tidak perlu bila kolimator ada, atau tidak ada sama sekali Dicoret yang tidak perlu bila diafragma ada, atau tidak ada sama sekal Dicoret yang tidak perlu bila lampu indikator ada, atau tidak ada sama sekal Dicoret yang tidak perlu bila filtrasi ada, atau tidak ada sama sekal

5.4 Pengadaan Pesawat SinarX Nomor 5.4.a Nomor 5.4.b Nomor 5.4.c Nomor 5.4.d Nama Instansi Alamat Instansi Telepon No. Izin Impor : : : : Diisi nama instansi pemasok pesawat Sinar-X Diisi alamat lengkap yaitu jalan, kota instansi pemasok berada Diisi nomor telepon instansi pemohon. Diisi nomor izin impor pemasok pesawat sinar-X dan masa berlakunya

Pilihlah Salah Satu Penggunaan untuk setiap Pesawat sinar-X dibawah ini :

Pilihlah Sesuai Penggunaan dengan tanda

a. Pesawat Sinar-X Untuk Diagnostik 1 Pesawat Sinar-X Terpasang Tetap Untuk Pemeriksaan Umum 2 Pesawat Sinar-X Mobile yang Ditempatkan Dalam: a. Ruangan b. mobile station 3 Pesawat Sinar-X Tomografi 4 Pesawat Sinar-X Pengukur Densitas Tulang 5 Pesawat Sinar-X ESWL a. C-Arm b. Konvensional 6 Pesawat Sinar-X C-Arm Bedah 7 Pesawat Sinar-X Mamografi Yang Ditempatkan Dalam: a. Ruangan b. Mobile 8 Pesawat Sinar-X Kedokteran Gigi : a. Intraoral Konvensional b. Intraoral Digital c. Ekstraoral Konvensional d. Ekstraoral Digital e. Cone Beam CT-Scan 9 Pesawat Sinar-X Fluoroskopi

Contoh

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

10 Pesawat Sinar-X CT-Scan b. Pesawat Sinar-X Untuk Intervensional 1 Pesawat Sinar-X Fluoroskopi 2 Pesawat Sinar-X C-Arm/U-Arm Angiografi 3 Pesawat Sinar-X CT-Scan Angiografi 4 Pesawat Sinar-X CT-Scan Fluoroskopi c. Pesawat Sinar-X Untuk Penunjang Radioterapi 1 Pesawat Sinar-X Simulator 2 Pesawat Sinar-X CT-Scan Simulator 3 Pesawat Sinar-X Untuk Simulator 4 Pesawat Sinar-X C-Arm Untuk Brakhiterapi d. Pesawat Sinar-X CT-Scan Untuk Penunjang Kedokteran Nuklir

6. Ruang Penggunaan Pesawat Sinar-X

Kolom FORMULIR 2-2-C ini berisikan data penggunaan ruang pesawat sinar-X. Setiap perencanaan fasilitas pesawat sinar-X harus memperhitungkan beban kerja maksimum, faktor guna penahan radiasi dan faktor penempatan daerah sekitar fasilitas serta mempertimbangkan kemungkinan perubahan di masa mendatang dalam setiap parameter.
Nomor 6 Nomor 6.1 Ruangan Radiologi Pesawat Sinar-X Denah Ruangan/ Cetak Biru : : Adalah ruangan tempat pesawat sinar-X dimanfaatkan. Ukuran ruangan harus sesuai dengan rekomendasai dari pabrik atau standar internasional Dilampirkan denah/cetak biru ruangan pesawat sinar-X beserta penempatan pesawat serta fasilitas di sekitar ruangan pesawat sinar-X. Diisikan pula jumlah ruangan pesawat sinar-X yang ada Diisi untuk mengetahui jumlah pasien yang datang dalam 1 minggu. Diisi ukuran panjang x lebar x tinggi ruangan pesawat sinar-X dalam satuan centimeter (cm). Tidak termasuk ruang kendali pesawat sinar-X. Diisi dengan memilih material bahan dinding ruangan pesawat sinar-X beserta dengan ukuran ketebalannya. Untuk semua jenis pesawat sinar-X, kecuali pesawat sinar-X kedokteran gigi intraoral, dinding terbuat dari bata merah dengan ketebalan 25 cm dan kerapatan jenis 2.2 g/cm3, atau beton dengan ketebalan 20 cm atau setara dengan 2 mm timah hitam (Pb). Apabila ruang kendali ada tersendiri terpisah dari ruangan pesawat sinar-X, maka diisi ukuran dan material bahan dinding, pintu serta kaca timah hitam (Pb) ruang kendali pesawat sinar-X. Apabila ruang kendali berupa tabir radiasi yang tidak terpisah dari ruangan pesawat sinar-X, maka diisi ukuran dan material bahan tabir radiasi tersebut. Ketebalan material bahan dibuat sedemikian rupa sehingga tingkat radiasi di ruang kendali pesawat sinar-X tidak melampaui NBD 20 mSv/tahun. Diisi dengan memilih material bahan pintu ruangan pesawat sinar-X beserta dengan ukuran ketebalannya. Pintu ruangan pesawat sinar-X harus dilapisi dengan timah hitam (Pb) dengan ketebalan tertentu sehingga tingkat Radiasi di sekitar ruangan pesawat sinar-X tidak melampaui NBD 1 mSv/tahun Diisi ada tidaknya tanda radiasi, poster peringatan bahaya radiasi dan lampu merah sebagai penanda radiasi. Wajib ada. Diisi kondisi pemanfaatan ruang sekitar ruangan pesawat sinar-X

Nomor 6.2 Nomor 6.3 Nomor 6.4

Beban Kerja Ukuran Ruangan Pesawat Sinar-X Bahan Dinding Ruangan Pesawat Sinar-X Ruang Operator Pesawat Sinar-X

: : :

Nomor 6.5

Nomor 6.6

Pintu Ruangan Pesawat Sinar-X Tanda Bahaya Radiasi Penggunaan Ruang Sekitar ruang pesawat sinar-X

Nomor 6.7 Nomor 6.8

: :

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

7. Data Personil
Kolom ini berisikan data personil yang dipekerjakan dilokasi pemanfaatan pesawat sinar-X.
Nomor 7. 1 Petugas Proteksi Radiasi (PPR) : Adalah petugas yang telah dinyatakan mampu untuk melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan Proteksi Radiasi oleh BAPETEN dan ditunjuk oleh Pengusaha Instalasi. PPR yang diperbolehkan bekerja pada fasilitas radiologi diagnostik dan intervensional hanya PPR Kesehatan Umum dan PPR Radiodiagnostik. Pada kolom ini diisikan nama PPR, pendidikan terakhir, lamanya pelatihan proteksi radiasi, nomor dan masa berlaku Surat Izin Bekerja (SIB) serta ada tidaknya film badge Adalah setiap orang yang bekerja di instalasi radiologi diagnostik dan intervensional yang diperkirakan dapat menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum

Nomor 7.2

Pekerja Radiasi

Perlengkapan Proteksi Radiasi Kolom FORMULIR 2-2-F ini berisikan data perlengkapan proteksi radiasi meliputi peralatan pemantau dosis dan peralatan protektif radiasi. Perlengkapan proteksi radiasi tersebut harus sesuai dengan standar internasional atau standar nasional yang setara.

8. Alat Monitor Radiasi Perorangan

Nomor 8.a Nomor 8.b Nomor 8.c Film Badge Pocket Dosimeter TLD : : : Diisi jumlah film badge per unit nya, diproses oleh Instansi apa dan berapa mR jangkauan nya. Diisi jumlah dosimeter per unit nya, diproses oleh Instansi apa dan berapa mR jangkauan nya. Diisi jumlah TLD per unit nya, diproses oleh Instansi apa dan berapa mR jangkauan nya.

9. Alat Monitor Radiasi Perorangan

Nomor 9.a Nomor 9.b Nomor 9.c Nomor 9.d Nomor 9.e Apron Sarung Tangan Pelindung Thyroid Pelindung Gonad Kacamata Pb : : : : : Diisi jumlah apron per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk Diisi jumlah sarung tangan per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk Diisi jumlah pelindung thyroid per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk Diisi jumlah pelindung gonad per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk Diisi jumlah kacamata Pb per unit nya, berapa tebal Pb yang dimiliki dan Syarat untuk

Penutup
Berisi pernyataan (statement) pemohon izin/pengusaha instalasi bahwa yang bersangkutan telah menjamin isian formulir, memahami persyaratan izin yang diminta, serta tunduk atas peraturan yang berlaku. Pada surat pernyataan ini dibubuhkan tempat dan tanggal formulir permohonan diisi serta dicantumkan nama lengkap, jabatan pemohon izin/pengusaha instalasi dan tandatangan yang bersangkutan diatas meterai Rp. 6.000,- asli dengan diberi stampel perusahaan.

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

Lampiran dokumen Administrasi

1. 2. 3. 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk WNI /Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) dan Paspor untuk WNA selaku pemohon izin Akta Pendirian Badan Hukum/Usaha untuk Perusahaan Swasta Perusahaan/Yayasan/Klinik/RS Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Instansi Pemohon Izin pelayanan kesehatan dari Dinas Kesehatan Setempat

Dokumen Pesawat Sinar-X yang harus dilampirkan

Kolom ini berisikan data dokumen pesawat sinar-X yang dilampirkan :
DOK 2-2-G DOK 2-2-H DOK 2-2-I DOK 2-2-J Program Proteksi Radiasi Prosedur Tetap Pengoperasian Dokumen Spesifikasi Teknik Dokumen Verifikasi Keselamatan : : : : Diisi tentang Program proteksi radiasi tersebut disusun oleh PPR dalam sebuah dokumen Diisi nama instansi, alamat, merk pesawat, tipe pesawat. Bagaimana persiapannya, pelaksanaan, penutupan. Diisi spesifikasi pabrikan, merk alat, tipe dan nomer seri kondisi maksimum. Lampirkan dokumen teknis dari Pabrik Terdiri dari 2 Dokumen berupa 1. Berisi Berita Acara Uji Fungsi Pesawat Sinar-X dan 2. Berisi Pengukuran Paparan Radiasi yang mengukur peparan radiasi. Kedua dokumen dibuat dan dilakukan oleh Petugas Proteksi Radiasi (PPR) oleh instalatir/pemasok yang memasang pesawat tersebut dan telah mempunyai izin impor/dan pengalihan dari BAPETEN. Dilampirkan dokumen berupa 1. Ijazah Pekerja Radiasi, 2. Fotokopi SIB PPR, 3. Hasil pemantauan Film Badge yang diterbitkan BPFK atau PTKMR BATAN 4. Hasil Pemantauan/Pemeriksaan Kesehatan dari Laboratorium.

DOK 2-2-K

Dokumen Personil

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

Contoh

Program Proteksi Radiasi

Diisi tentang Program proteksi radiasi tersebut disusun oleh PPR dalam sebuah dokumen

Program Proteksi Radiasi

Adalah dokumen program yang dengan semua tahap penggunaan pesawat sinar-X di Instalasi Radiologi untuk Diagnostik dan Intervensional, yang disampaikan kepada BAPETEN pada saat permohonan Izin baru. Tujuan program proteksi radiasi adalah menunjukkan tanggung jawab manajemen untuk proteksi dan keselamatan radiasi melalui penerapan struktur manajemen, kebijakan, prosedur, dan susunan rencana organisasi yang sepadan dengan sifat dan tingkat risiko. Salah satu tanggung jawab umum Pengusaha Instalasi adalah mengembangkan, menerapkan, dan mendokumentasikan program proteksi radiasi yang tepat. Program proteksi radiasi tersebut disusun oleh PPR dalam sebuah dokumen yang berisi : PROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI UNTUK KEGIATAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL PESAWAT SINAR-X

I. PENDAHULUAN
Proteksi Radiasi adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi pengaruh radiasi yang merusak akibat paparan radiasi. Keselamatan Radiasi adalah tindakan yang dilakukan untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah rencana yang harus disusun dan dilaksanakan oleh Pemegang Izin untuk mewujudkan hal tersebut. Tujuan umum program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah menunjukkan tanggung jawab manajemen dalam rangka Proteksi dan Keselamatan Radiasi melalui penerapan struktur manajemen, kebijakan, prosedur, dan susunan rencana organisasi yang sesuai dengan sifat dan tingkat risiko yang dapat ditimbulkan dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion. Sebutkan dasar hukum PP 29 tahun 2008

II. PENYELENGGARA KESELAMATAN RADIASI

Penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi merupakan wadah yang terdiri dari perwakilan setiap personil yang ada di fasilitas atau instalasi yang memanfaatkan tenaga nuklir, dapat berbentuk orang perorangan, komite atau organisasi, bertugas untuk membantu Pemegang Izin dalam melaksanakan tanggung jawabnya. Buatlah Blok Diagram Penyelenggara Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dan uraikan tanggung Jawab Pemegang Izin (Misal Ketua Yayasan), Direktur Rumah Sakit, Kepala Radiologi, Petugas Proteksi Radiasi Penanggung jawab keselamatan radiasi di ..........(sebutkan nama instansi) terdiri dari : 1. ..... (Sebutkan Jabatan Pemegang Izin, misalnya Direktur ) selaku penanggung jawab utama keselamatan radiasi 2. Pihak lain yang terkait dengan pelaksanaan pemanfaatan tenaga nuklir: a. Petugas Proteksi Radiasi, b. pekerja radiasi, c. tenaga lainnya (dokter radiologi) A. Tanggung Jawab A. Pemegang Izin merupakan penanggung jawab utama keselamatan radiasi. Uraikan definisi Pemegang Izin, agar mengacu kepada Pasal 1 angka 29 Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif (PP No. 33/2007).

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

A.1. Uraikan tanggung jawab Pemegang Izin, agar mengacu kepada Pasal 6 ayat (2) huruf a s/d h PP No. 33/2007. A.2. Uraikan kewajiban Pemegang Izin, agar mengacu kepada Pasal 7 s/d pasal 19 PP No. 33/2007 B. Pihak lain yang terkait dengan pelaksanaan pemanfaatan tenaga nuklir, seperti Petugas Proteksi Radiasi, pekerja radiasi, dan tenaga lainnya. B.1. Petugas Proteksi Radiasi (PPR). a. Uraikan definisi PPR, agar mengacu kepada Pasal 1 angka 25 PP No. 33/2007. b. Uraikan tanggung jawab dan kewajiban PPR, agar mengacu kepada SK Ka. BAPETEN No. 01/Ka-BAPETEN/V-99. B.2. Pekerja Radiasi. a. Uraikan definisi Pekerja Radiasi, agar mengacu kepada Pasal 1 angka 26 PP No. 33/2007 b. Uraikan tanggung jawab dan kewajiban Pekerja Radiasi, agar mengacu kepada SK Ka. BAPETEN No. 01/Ka-BAPETEN/V-99 B.3. Tenaga lainnya, jika ada (misalnya Fisika Medik, operator, petugas kamar gelap, perawat, dll.) Penjelasan mengenai penyelenggara keselamatan radiasi agar ditambahkan organisasi penyelenggara keselamatan radiasi yang dilengkapi dengan garis koordinasi/pelaporan dalam hal terjadi keadaan darurat/kejadian abnormal. menggambarkan struktur organisasi secara keseluruhan, tidak hanya yang penyelenggaraan keselamatan radiasi saja. bagan/struktur komando dan Bagan harus terkait dengan

III. PERSONIL YANG BEKERJA DI FASILITAS

A. Sebutkan personil yang bekerja di fasilitas dan instalasi. B. Uraikan kualifikasi dari setiap personil, misalnya PPR minimal pendidikan D-3 Eksakta ..... (lihat Perka 15/2008) C. Uraikan berbagai pelatihan yang telah diikuti personil dan pengalaman kerja. D. Melampirkan sertifikat training atau pelatihan dari instalatir.

IV. PEMBAGIAN DAERAH KERJA

A. B. C. Uraikan deskripsi fasilitas (denah tempat pengoperasian dan penggunaan ruang di sekitar tempat pengoperasian) Uraikan deskripsi pesawat sinar-X yang digunakan, dan melampirkan laporan hasil pengukuran paparan radiasi. Identifikasi daerah kerja di fasilitas/instalasi sesuai dengan hasil pengukuran paparan radiasi sebagaimana tersebut pada butir B.

V. PEMANTAUAN PAPARAN RADIASI DI DAERAH KERJA

Pemegang Izin wajib melaksanakan pemantauan paparan radiasi di daerah kerja secara terus menerus, berkala dan atau sewaktu-waktu. Pemegang Izin wajib menyediakan perlengkapan proteksi radiasi meliputi peralatan pemantau paparan radiasi di daerah kerja, peralataan pemantau dosis perorangan, dan peralatan protektif radiasi. Perlengkapan proteksi radiasi tersebut harus berfungsi dengan baik dan sesuai dengan jenis sumber dan energi radiasi yang digunakan.

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

A.

Uraikan metode pemantauan paparan radiasi di daerah kerja dan periode pengukuran (terus menerus, berkala atau sewaktu-waktu).

B. Uraikan perlengkapan proteksi radiasi yang digunakan : a. peralatan pemantau paparan radiasi, misalnya surveymeter, lengkap beserta spesifikasi b. peralatan pemantau dosis perorangan, misalnya film badge, TLD badge, dll. c. peralatan protektif radiasi, misalnya tanda radiasi, plat Pb, dll.

VI. PROGRAM JAMINAN MUTU PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

A. B. C. Uraikan pelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi yang diberlakukan di instansi. Sebutkan dan lampirkan dokumen yang menyatakan bahwa sumber radiasi pengion yang digunakan telah memenuhi standar keselamatan dari pabrikan. Uraikan mengenai pelaksanaan audit dan penyimpanan rekaman.

VII. RENCANA PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT (KEJADIAN ABNORMAL)

A. Uraikan keadaan darurat/potensi kejadian abnormal yang dapat terjadi secara spesifik dan relevan

dengan teknologi peralatan yang digunakan, misalnya jika ada hasil pengukuran paparan radiasi melebihi batasan yang ditentukan oleh pabrikan, dll. B. Uraikan prosedur penanggulangan sebagaimana tersebut pada butir A. C. Uraikan personil yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan penanggulangan.

Petunjuk Teknis Pengisian Formulir Permohonan Izin Radiologi Diagnostik dan Intervensional Juknis 2.2

Dokumen
No : 001/DPFRZR/XI-2009 Revisi : 1.0 Tanggal : November 2009

CONTOH
DOK 2-2-G

Prosedur Tetap Pengoperasian

Diisi nama instansi, alamat, merk pesawat, tipe pesawat. Bagaimana persiapannya, pelaksanaan, penutupan.

Prosedur Tetap Pengoperasian Pesawat Sinar-X (Setiap Pesawat Sinar-X harus tersedia prosedur Operasi Tetap) Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X berisi antara lain Merk : .. Tipe : ..................................................... Persiapan menghidupkan pesawat sinar-X ................................................... .................................................... Pelaksanaan penyinaran .................................................... .................................................... Contoh Tabel Eksposi Pemeriksaan Thorax BNO Lumbosakral Thorakal Manus Antebrachi Cubiti Humerus Pedis Ankle Cruris Genue Femur Pelvis Cranium Organ lain Proyeksi AP/PA/Lateral Supine AP/Lateral AP/Lateral AP I Lateral AP / Lateral AP I Lateral AP I Lateral AP I Lateral AP / Lateral AP / Lateral AP / Lateral AP I Lateral AP AP I Lateral ........ Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

Mematikan pesawat sinar-X ................................................... Kondisi Darurat ...................................................