CEKLIST PEMBERSIHAN RUANG SETELAH PASIEN PULANG

RSUD ZAINAL ABIDIN

Tempat / Ruangan :

Bulan :

PEMBERSIHAN
No. ITEM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Membuang sampah milik
pasien a. Alat makan
pasien, sikat gigi, waslap (ke
1 tempat sampah medis/kantung
kuning)

Membersihkan meja pasien

2
menggunakan clorine 0,5%
Membersihkan tempat tidur
3 pasien menggunakan clorine
0,5%
Pembersihan Dinding Atas Ke
4 Bawah beserta exhoust fan,
kipas angin dan AC
Membersihkan jendela dan
5 pintu menggunakan clorine
0,5%
Mengepel lantai dengan clorine
6
0,5%
Melakukan Pembilasan kain pel
7
dengan desifektan
Melakukan Dekontaminasi kain
8
pel
Membersihkan Kamar Mandi
9
menggunakan cairan lysol
menmbuang APD bekas pakai
(selain sarung tangan rumah
10
tangga) ke dalam kantung
kuning

Paraf & Nama Petugas

Cleaning

Paraf & Nama IPCLN

Catatan :
1. Beri ceklis (√) jika dilakukan, dan (X) jika tidak dilakukan
2. Pembersihan dilakukan segera setelah pasien selesai perawatan/pasien pulang
3. APD yang digunakan : Sarung tangan karet (rumah tangga), sepatu boot, masker dan apron.
4. Gunakan 2 ember untuk pembersihan (1 berisi cairan + clorine 0,5% dan 1 berisi cairan biasa)
 KET
22 24 25 26 27 28 29 30 31
 CEKLIST RUTIN PEMBERSIHAN RUANGAN
RSUD ZAINAL ABIDIN
Tempat / Ruangan :
Bulan :
KEADAAN
No. ITEM
YA TDK ANALISA RTL
siapkan 2 ember air (1 berisi air
1 +clorine 0,5%, 1 berisi air
bersih)
2 Jendela kamar pasien dibuka
Gunakan APD lengkap (sarung
3 tangan rumah tangga, masker,
apron dan sepatu boot)
Pembersihan Dinding Atas Ke
4 Bawah beserta exhoust fan,
kipas angin dan AC B
Lap permukaan dinding yg
5 terjangkau, meja pasien dilap
terakhir
6 Bersihkan wastefel
Pel lantai menggunakan cairan
7 desinfektan yang sudah
disiapkan
Buang sampah medis
menggunakan kantung plastik
kuning yang diikat ujungnya,
8 kemudian ganti kantung
sampah dengan yang baru

Membersihkan Kamar Mandi

9
menggunakan cairan lysol

Dekontaminsai lap dan kain pel

10 menggunakan air +clorine ,
kemudian keringkan

Paraf & nama Petugas

cleaning

Paraf & nama IPCLN

Catatan :
1. Bersihkan kamar isolasi terakhir
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan pembersihan
RUTIN PEMBERSIHAN RUANGAN
RSUD ZAINAL ABIDIN

KET
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31

22`
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD ZAINAL ABIDIN
Tempat/ Ruangan :
Periode/Bln :

TANGGAL
No INDIKATOR KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28 29 30 31
Persiapan Ruangan Isolasi
1 Pada pintu masuk diletakkan tanda peringatan sebagai perhatian untuk tindakan
pencegahan tambahan
2 Tekanan udara ruang isolasi negative ( - )
3 Pemeriksaan tekanan ruang isolasi dilakukan oleh perawat ruangan setiap pergantian shift
keperawatan, dengan mencatatnya di kartu yang disediakan.
Pemeriksaan fungsi ruang isolasi dilakukan oleh petugas maintenance setiap bulan, untuk
4
memastikan bahwa tekanan positif dan tekanan negatif memang berfungsi dengan baik.

5 Setiap orang yang masuk ruang isolasi harus mengunakan APD seperti masker,bila perlu
apron dan sarung tangan.
6 Tersedianya tempat cuci tangan serta perlengkapannya.
Tersedianya tempat sampah yang sesuai dengan tempat sampah yang dapat dioperasikan
7
dengan kaki (pijakan).
Semua sampah di masukkan ke dalam kantong plastik warna kuning dan dianggap
8
infeksius.
9 Tersedianya wadah khusus anti bocor untuk benda tajam di ruangan
10 Ketersediaan APD sesuai
11 Kelengkapan cuci tangan memadai
Ruangan isolasi harus dibersihkan dan didekontaminasi setiap hari meliputi seluruh
12
permukaan seperti meja,kaki tempat tidur dan lantai dengan mengunakan desinfektan
Linen bekas pakai dimasukkan ke dalam kantong plastik infeksius warna kuning,selanjutnya
13
segera dikirim ke unit pencucian dan tangani sebagai linen terkontaminasi
14 Urinal dan bedpan,dibersihkan sebelum digunakan ke pasien lainnya.
Petugas, Pasien dan Pengunjung
15 Edukasi cuci tangan pada penunggu/pasien
16 Cuci tangan dengan air mengalir atau menggunakan handrub
17 Memakai APD yang sesuai
18 Selalu menutup pintu kamar
Paraf IPCLN
Paraf IPCN

Ca
tat 1. Penggunaan masker setelah 4 jam diganti yang baru
an 2. Petugas yang masuk kamar isolasi tiap shift hanya 1 orang (diusahakan)
: