KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK. III BENGKULU
Jl. Veteran No.2 Telp /Fax (0736) 22585 Bengkulu

CEKLIS SERAH TERIMA PASIEN IGD

Ruangan

Nama Pasien

:.................................................................

Umur

: Tahun

No. MR

:.

THERAFI

SUDAH

BELU
M

JAM

KET

1. Injeksi
1.
2.
3.
2. Oral
1.
2.
3.
Pemeriksaan
1. Rontgen
2. Laboratorium
3. Dan Lain-lain
Konsulan
1. SPAN
2. SPPD
3. SPA
4. SPOG
5. SPB
6. Dan Lain-lain
Catatan :

Bengkulu, .20.

(.)