CHECK LIST AMBULANCE

Hari :
Tanggal :

No. Check List Ya Tidak Jumlah

AMBULANCE
1 Ban (Tekanan Ban)
2 Rem (Minyak Rem)
3 Radiator
4 Oli Mesin
5 Accu
6 Lampu-Lampu
- Utama Depan (Dekat-Jauh) & Belakang
- Fog (Kabut)
- Rotari
- Sign (Retting)
- Tindakan
- Kabin Pengemudi dan Kabin Pasien
7 Kursi Pengemudi dan Penumpang (Safety Belt)
8 Jendela (Power Windows)
9 Air Conditioner
10 Wiper (Air Wiper)
11 Pintu & Central Lock
12 Lantai
13 Atap
14 Bumper Depan-Belakang
14 Stang Ban Serep
15 Pijakan Kaki (Samping-Belakang)
16 Sticker
17 Starter dan Pemanasan

No. Check List Ya Tidak Jumlah

INVENTARIS
16 Radio
17 Tool Box (Beserta Isinya)
18 Dongkrak
19 Kunci Roda
20 Segitiga Pengaman
21 Palu/Hammer
22 Tali Tambang
23 Sapu Mobil
24 Sula
25 Ember dan Sikat
26 Kain Lap
27 Tempat Sampah
28 Apar (Isi-Tanggal Kadaluarsa)
29 Minyak Rem
30 Minyak Power Stering
 CHECK LIST AMBULANCE

Hari :
Tanggal :

No. Check List Ya Tidak Jumlah

31 Pelumas W40
32 Senter
33 Wastafel (Penampungan Air)

No. Check List Ya Tidak Jumlah

ALAT KESEHATAN
33 ECG Monitor
34 DC Shock Portable
35 Suction Portable
36 Tabung Oksigen dan Regulator
37 First Aid Kit
38 Tandu Ambulance
39 Tandu Lipat
40 Tandu Keranjang
41 Tandu Scoop
42 Long Spine Board (LSB) Head Immobization
43 Long Spine Board (LSB) Head Immobization

Petugas

…………………………………………………………………
CHECK LIST AMBULANCE

Kondisi

Kondisi
 CHECK LIST AMBULANCE

Kondisi

Kondisi

Petugas

…………………………………………………………………