A.

TRIAGE PASIEN

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NRM :

NAMA :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN JENIS KELAMIN :
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG TANGGAL LAHIR :

Tanggal/Waktu kedatangan:

Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: ..............mmHg, Frek Nadi: ................X/m, Frek Nafas: .................x/m, Suhu: .............°C

KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE EMERGENCY
AIRWAY (A) □ Sumbatan □ Stridor/ Distres □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING (B) □ Henti Nafas □ Disres pernafasan (Nafas □ Nafas 24-32x/m □ Nafas Normal: 21-24x/m □ Nafas Normal: 12-
□ Nafas 10x/m ≥32/m) □ Wheezing 20x/m
□ Sianosis □ Wheezing
□ Distres pernafasan
(Nafas ≥32/m)
CIRCULATION □ Henti Jantung □ NadI teraba lemah □ Nadi:120-150x/m □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi Normal: 60-
□ Nadi tidak teraba □ Nadi < 50x/m □ TD sistolik >160 mmHg □ TD sistolik ≥120-140 100x/m
□ Pucat /Akral dingin □ Nadi >150x/m □ TD diastolik >100 mmHg mmHg □ TD Normal (sistolik
□ Kejang □ Pucat/Akral dingin □ Perdarahan sedang □ TD diastolik ≥80- 120, diastolik 80 mmHg)
berkepanjangan □ Hemiparese/ afasia □ Muntah persisten 100mmHg □ Luka ringan
□ CRT>2 detik □ Dehidrasi □ Perdarahan Ringan
□ TD sistolik <100 mmHg □ Kejang tapi sadar □ Cedera Kepala Ringan
□ TD dIastolik <60 mmHg □ Nyeri sedang sampai □ Nyeri ringan sampai
□ Nyeri akut(>8) berat sedang
□ Perdarahan akut □ muntah/ diare tanpa
□ Multiple trauma/Fraktur dehidrasi
□ Suhu>39◦C
DISSABILITY (D) □ GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12 □ GCS 15 GCS 15
Nama dan TTD Petugas Triage

...................................................................