Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

Link.Kubang Menyawak RT 01 RW 01,Warnasari-cilegon Tanggal / Waktu Kedatangan :

Telp. : 081911121819 / (0254)784 – 0177

E-mail : ros.medika76@gmail.com
TRIAGE PASIEN
Hasil Pemeriksaan Tanda Vital : TD :………. mmHg, Frek Nadi :………. x/m, Frek Nafas :………. x/m, Suhu :……....°C

KRITERIA
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
TRIAGE
FALSE
KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT
EMERGENCY
AIR WAY (A)  Sumbatan  Stidor / Distres  Bebas  Bebas  Bebas
 HentiNafas  Distrespernapassan  Nafas 24-32x/m  Nafas Normal: 21-24 x/m  Nafas
BREATHING
 Nafas ≤ 10x/m (Nafas ≥32n/m)  wheezing Normal 12-
(B)
 Sianosis  Wheezing 20x/m
 HentiJantung  NadiTerabaLemah  Nadi : 120 – 150x/m  Nadi : 100 – 120x/m  Nadi
 NadiTidakTeraba  Nadi< 50x/m  TD Sistolik>160 mmHg  TD Sistolik ≥ 120 – 140 Normal : 60
 Pucat / AkralDingin  Nadi> 150x/m  TD Diastolik<100 mmHg mmHg – 100x/m
 KejangBerkepanjangan  Pucat / Akraldingin  PerdarahanSedang  TD Diastolik ≥ 80 – 100  TD Normal
 Hemiparese /  Muntahpersisten mmHg (Sistolik
Afasia  Dehidrasi  PerdarahanRingan 120,
 CRT > 2 detik  KejangTapiSadar  CederaKepalaRingan Diastolik 80
CIRCULATION  TD sistolik< 100  NyeriSedangSampaiBerat  NyeriRinganSampaiSedang mmHg)
(C) mmHg  Muntah /  Luka
 TD Diastolik< 60 DiareTanpaDehidrasi Ringan
mmHg
 Nyeriakut (>8)
 Perdarahanakut
 Multiple Trauma /
Fraktur
 Suhu> 39°C
DISSABILITY  GCS < 9  GCS 9 - 12  GCS > 12  GCS 15 GCS 15
(D)

Petugas Triage