FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI NRM :

PUSKESMAS GOGAGOMAN Nama :

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Cara Datang : Sendiri Asal Rujukan Jam Datang Jam Registrasi
Ambulance
Diantar Polisi
Kota / Kab
NO ID :
Alamat Kontak : Pengantar Pasien : Doa
Tanda Kehidupan (-)
Keluhan Utama : Trauma Non Trauma
Tidak ada denyut nadi
Obstetri RC (-/-)
Riwayat Penyakit Dahulu : EKG Flat
JAM DOA :
TRIASE SEKUNDER NO. Antrian :
Tanda Vital Urgent Non Urgent False Emergency
Keadaan Umum Bebas Bebas Bebas
Suhu : oC Normal Frek Napas Normal Frek Nafas Normal
SaO2 : % Mengi
Frek Nadi :
x/m nt
Frek Nafas Nadi Kuat Nadi Kuat Nadi Kuat
x/m Takikardia Frek Nadi Normal Frek Nadi Normal
nt
Tekanan Darah TDS > 160 mmHg TD sistole TD sistole
mm TDD > 100 120 mmHg 120 mmHg
Hg
TD diastole TD diastole
Imunisasi
Ya 80 mmHg 80 mmHg
Tidak
Riwayat Alergi GCS > 12
Makanan GCS 15 GCS 15
Apatis
Obat Somnolen
Lain -Lain
TRIASE PRIMER
PEMERIKSAAN I. RESUSITASI II. EMERGENT
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas
Ancaman
PERNAFASAN Henti Nafas Takipnoe
Bradipnoe Mengi
Sianosis

SIRKULASI Henti Jantung Nadi Teraba lemah

Nadi Tidak Teraba Bradikardia
Akral dingin Takikardia
Pucat
KESADARAN GCS < 9 Akral dingin
Kejang CRT > 2 Detik
Tidak ada respon GCS 9 -12
Gelisah
Hemiparesis
Nyeri dada
SERAH TERIMA TIM JAGA : Team Resusitasi Jam
DOKTER TRIAGE : Dokter Jaga : TTD Dokter Triase TTD Dokter Jaga

PERAWAT TRIAGE :