ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Kasus :
Tn. B usia 42 tahun datang ke IGD karena kecelakaan lalu lintas. Klien datang dalam keadaan sadar
dan diantar oleh keluarganya. Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bagian bawah , sulit digerakkan
dan terlihat bengkak. Hasil pemeriksaan didapatkan data skala nyeri 8, ekspresi wajah meringis kesa
kitan, pucat, TD : 110/80 mmHg RR : 19x/mnt N : 155x/mnt S : 36,9C GCS 456.

IDENTITAS PASIEN Tanggal : 22 Februari 2021

No.reg : 2345xxx
Nama : Tn. B Tgl lahir Usia: 42 th Jenis Kelamin:
15/01/ 197 pria  wanita
9
Alamat : Jl. Kaluta no 11 Surabaya Agama: Jenis pembayaran:
Islam BPJS

Waktu kedatangan : 14.00 WIB Waktu Dead On Arrival (DOA): -

diperiksa :  Denyut nadi (-)
14.10 WIB  Refleks cahaya (-/-)
 EKG Asistole
Jam Penentuan Kematian:

Jenis Tanggal dan jam Kejadian: 22 Feb 2021 1 Kondisi Diantar oleh:
Kasus : 3.55 WIB kedatangan:  Ambulance
Trauma Tempat Kejadian: Jalan raya sadar keluarga
Mekanisme Cedera:  tidak sadar  datang sendiri
Non Klien mengalami kecelakaan lalu lintas dan me rangsang verbal  polisi
Trauma ngeluh nyeri pada kaki  rangsang nyeri  lain2 :_________

Informasi diperoleh dari : pasien  keluarga, nama :______  orang lain , nama : ________

TRIASE / NON FALSE

RESUSITASI EMERGENCY URGENT
KATEGORI URGENT EMERGENCY
JALAN NAPAS  Sumbatan  Stridor/disstres  Bebas Bebas  Bebas
 Henti  Napas >32x/menit  Napas 24- Napas  Napas
Napas  Wheezing 32 x/menit Normal 16- Normal 16-20
PERNAPASAN  Napas  Wheezing 20 x//menit x//menit
<10x/menit
 Sianosis
 Henti  Nadi tidak Nadi 100-  Nadi  Nadi
Jantung teraba/lemah 150 x/menit Normal Normal
 Nadi tidak  Bradikardia  TD Sistole Perdarahan  Luka
teraba/lemah (<50x/mnt) >160 mmHg Ringan Ringan
 Pucat Takikardia  TD  Cedera
 Akral (>150x/mnt) Diastole Kepala
Dingin Pucat >100 mmHg ringan
 GDA < 80  Akral Dingin   Muntah /
SIRKULASI mg/dl  CRT >2 setik Perdarahan diare tanpa
 GDA >200  TD Sistole <100 sedang dehidrasi
mg/dl mmHg  Muntah  Nyeri
 Kejang  TD Diastole <60  dehidrasi ringan
mmHg  Kejang
Nyeri akut (>8) tapi sadar
 Perdarahan akut Nyeri
 multiple Fraktur Sedang
 Suhu >39 C
 DISABILITY  GCS <9  GCS 9-12  GCS >12 GCS 15  GCS 15
AREA P1 P2 P3
RESPON TIME 1 MENIT 10 MENIT 60 MENIT
Pengkajian Perawat, jam: 14.10 WIB Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan utama (SAMPLE):  TB  Kanker  Infark
Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bagian bawah , suli Miokard
t digerakkan dan terlihat bengkak dikarenakan mengala  PPOK  Hepatitis 
mi kecelakaan lalu lintas. Peny.Jantung
 DM  Hipertensi  Stroke
 Kejang  Asma 
Lain2:___________
Riwayat Pemakaian Alkohol:
 YA TIDAK Jml/hri:
Riwayat Merokok:
 YA TIDAK Jml/hri:
Riwayat Alergi:
 YA TIDAK Jenis Alergi:
TD: 110/80 mmHg Nadi: 155 x/menit SUHU: 36,9 C TB: 160 cm / BB: 57 Kg
SaO2: 96 % Skala Nyeri (0- Status Gizi: baik
GDA: - mg/dl
10): 8
Skala Nyeri Untuk Umur > 9 Skala Nyeri Untuk Umur < 9 Tahun: NILAI SKALA
Tahun: NYERI:
 0 (Tidak Nyeri)
 1-3 (Ringan)
4-6 (Sedang)
7-10(Berat)

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato,
amputasi, perubahan
warna)
Ket: terdapat fraktur p
ada tungkai bawah seb
F
elah kiri

Pemeriksaan fisik head to toe) (DCAPBTLS): (D=Deformitas, C=Contution, A=Abration, P=Penetration,

B=Burns, T=Tenderness, L=Laceration, S=Swelling)
A. Kepala: Simetris , Normocephal, edema (-) , memar (-)
B. Leher: Simetris, pergerakan bebas, pembesaran vena jugolaris (-), trauma lahir (-), trakea norma
l, oedem (-)
C. Bahu : Simetris, tidak ada kelainan struktur tulang
D. Dada:
Jantung:
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: ictus cordis teraba di ICS ke 5 mid klavikula sinistra
- Perkusi: pekak
- Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, RR: 19x/menit
Paru-paru:
- Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan dan kiri, otot bantu napas (-)
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
- Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi: suara nafas vesikuler
E. Perut :
- Inspeksi : Simetris, ascites (-), ruam (-), tidak ada luka
- Auskultasi : Bising usus 15x/mnt
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Normal
F. Genitalia: Bersih, tidak ada sekret
G. Punggung: Simetris, tidak ada kelainan struktur tulang
H. Panggul: Normal, tidak ada kelainan
I. Ekstremitas atas :
- Kekuatan otot 5/5, pergerakan baik
J. Ekstremitas bawah :
- Kekuatan otot 5/3, oedem (+), nyeri tekan (+) pada kaki bawah kiri , pergerakan terbatas.
 NO RISIKO SKALA SCORE
Penilaian 1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir Resiko
Jatuh a. Tidak 0
0
25 MORSE
b. Ya
FALL
2. Diagnosis sekunder >1
0 SCALE
a. Tidak 0
25 (MFS)/
b.Ya SKALA
3. Ambulasi berjalan
0
JATUH P
ASI a. Bedrest / dibantu perawat EN DEW
15 0
ASA b. Penyangga/ tongkat/ walker/ kursi roda 30
c. Mencengkeram furniture
4. Terpasang IV line/ pemberian anti koagulan
(Heparin) / obat lain yang digunakan mempunyai
side effects jatuh 0
20
a. Tidak 20

b. Ya
5. Cara berjalan / berpindah
a. Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
10 0
b. Kelelahan dan lemah 20
c. Keterbatasan / terganggu
6. Status mental
a. Normal / sesuai kemampuan diri 0
0
15
b. Lupa keterbatasan diri / penurunan kesadaran
TOTAL SKOR 20
Nama & Paraf Petugas yang melakukan Dinda
penilaian
Tingkat Risiko :
Skor 0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yang baik
Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh standar
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resiko tinggi
Pemeriksaan diagnostic jam : 14.20 RENCANA PROSEDUR
 tidak ada  USG  orofaringeal airway  terapi nasogastrik
darah lengkap X Ray  nasofaringeal airway  kateter urin
 BUN  MRI  intubasi ETT  kateter vena sentral (CVP)
 enzim jantung  CT scan  terapi oksigen  perawatn Ob/Gyn
 glukosa  lain-lain  terapi nebulizer  perawatan orthopedic
 tes fungsi hati  urinalisis  CPR  terapi trombolitik
 gas darah arteri  tes kehamilan IV fluid perawatan luka
 alcohol dalam darah  oksmetri nadi  DC shock lain-lain :
 HIV serologi  EKG
RENCANA TERAPI MEDIKASI:
- IV Nacl 0,9% 21 tpm / 1500cc/24 jam
- Inj. Ketorolac 10mg
- Obat ibuprofen 400mg 3x1
- Obat cefadroxyl 500mg 2x1

DIAGNOSIS MEDIS: Fraktur

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri pada kaki sebelah kiri bawah, skala n
yeri 8, ekspresi wajah meringis kesakitan, N : 155 x/mnt
DIAGNOSIS
2. Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d. penekanan pada tonjolan tulang,
KEPERAWATAN:
gesekan d.d. nyeri, kemerahan, hematoma
3. Resiko jatuh d.d. penggunaan alat bantu ber
PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
JAM TINDAKAN
14.10 1) Pembidaian
 14.25 2) Pemasangan infus (IV) Nacl 21 tpm / 1500cc/24jam
14.30 3) Kateter urin
14.40 4) Persiapan untuk melakukan pemeriksaan X-ray (menghubungi pihak radiologi)
5) Mengajarkan teknik nonfarnakologi untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi)
14.45 6) Kolaborasi pemberian analgesic dengan dokter
14.50 Inj. Ketorolac 10mg
15.00 7) Perawatan luka bengkak (kompres dingin)
8) Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotic
15.05 Cefadroxyl 500mg
15.15 9) Mengantarkan pasien ke radiologi
15.50 Jenis fraktur oblique fracture (patah tulang terjadi pada tulang yang melengkung
15.55 atau miring)
16.00 10) Identifikasi dilakukan pembidaian
16.05 11) Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur sebelum pemasangan bidai
16.10 12) Meminimalkan pergerakan terutama pada bagian yang cedera
13) Naik op orif
16.25 14) Pasang handrall tempat tidur untuk mencegah jatuh

Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri berkurang
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki kiri bagian bawah
S:6
T : Terus menerus
- Kaki sebelah kiri masih sulit untuk digerakkan

Objektif :
1. Airway:
- Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada lidah jatuh ke belakang

2. Breathing:
EVALUASI - Pola nafas efektif (RR : 19x/mnt), tidak ada suara nafas tambahan

3. Circulation:
- Nadi 125 x/mnt
- TD : 120/80 mmHg
- S : 36,8C, akral hangat
- CRT ¿2 detik

4. Disability:
- GCS 15

5. Eksposure:
- Kaki kiri bawah mengalami perubahan bentuk, terdapat bengkak
- Terpasang balutan bidai pada kaki kiri bawah pasien

PERAWATAN Rawat Rawat Inap Pulang Paksa dirujuk  Meninggal

LANJUTAN Jalan
Bila Rawat Jalan/pulang paksa, Tanggal : Jam: Vital Sign Sebelum
 transfer/rujuk/pulang:
Bila Rawat Inap, Transfer ke Ruang: TD : 120/80 mmHg

Bila Meninggal, Tanggal: Jam: Nadi : 125x/mnt

Penyebab:
RR : 19x/mnt

Suhu : 36,8C
Bila dirujuk/alih rawat, Tanggal: Jam:
SpO2 : 93%

GCS : 456

Malang, 31 Mei 2021

(Dinda Nurmilati K)