RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh
Nama : Kristoforus Kalli

Ngara

NIM :

2007 14901 299

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 Resume IGD

Petujuk Mengerjakan kasus

1. Isilah pada lembar pengkajian berdasarkan data sekunder yang terdapat pada kasus dengan
warna biru.
2. Mahasiswa wajib mengisikan sesuai dengan data yang terdapat pada ilustrasi kasus
termasuk kategori triase dan nilai GCS.
3. Data mayor dan minor yang mendukung diagnosa keperawatan harus ditandai dengan
tulisan tebal (bold)
4. Bacalah dan pahami rubrik penilaian
5. Tentukan 1 diagnosis keperawatan yang prioritas
6. Batas pengumpulan resume jam 23.00 pada hari yang sama

Ilustrasi Kasus :
Seorang perempuan, 50 tahun, diantar ke UGD karena tiba-tiba tidak sadar. Hasil pengkajian, pasien
mengeluh nyeri dada sebelah kiri, TD 70/50 mmHg, frekuensi nadi 130 X/menit, frekuensi napas
26x/menit, suhu 36 C, saturasi oksigen 84 %, CRT 5 detik, terdapat distensi vena jugularis, berespon
terhadap stimulus nyeri dengan melokalisasi nyeri, hasil ECG didapatkan ST Segmen Elevasi di lead I,
II, avL, V1 dan V6.

No.reg 1220000 Tanggal : 28 april 2021

Diagnosa Medis : IMA

Nama : ny. A Tgl lahir Usia: Sex
01 /02  pria
/1971  wanita
Alamat : Susdimoro Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

15:00 15:10  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2: Keluarga
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :  orang lain ,

nama :
Keluhan utama :
TRIAGE jam : 15:10 () Pasien mengatakan nyeri dibagian dada sebalah
kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)
S: Pasien tindak sadarkankan diri dan mengeluh nyeri dibagian
dada sebelah kiri
A: tidak ada alergi makanan dan obatan
M: tidak ada obat-obatan yang saat ini dikonsumsi
P: tidak ada riwayat penyakit dan pembedahan yang berhubungan
dengan gejala pasien
L: asupan makanan terakhir. TIDAK TERKAJI
E: pasien tidak sadarkan diri, sehingga dibawa ke IGD Alcohol :  ya  tidak Drug
abuse  ya  tidak Perokok
:  ya  tidak

Riwayat penyakit keluarga :

TIDAK T ERKAJI

Alergi :
TIDAK TERKAJI

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : - Cm BB :- Kg:-

Jam BP HR(130x/m Resp(26x/mi SpO2 Temp. Status mental :
15:10 / in) n) (84%) …36.........°C  sadar penuh
ax PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
ka/ ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi  sianosis
ka/ ki  kering/hangat  panas  dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
ka/ ki  lain2 :
 cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab
ka/ ki Perkiraan kehilangan cairan...........................ml
 dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml.................ml
ka/ ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 : Rales Jantung
ka/ ki Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: Hanya didada bagian kiri
Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung  regular  irregular
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket:
Menyebar ke : dada bagian kiri Edema  ya  tidak Lokasi
:
Karakteristik Kualitas Lain-lain : Distensi vena jugularis
 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket:
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 2 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel 
afasia
Ukuran ka/ ki miosis ka/ ki ( 3 ) verbal (1-5)
Medriasis ka/ ki ( 5 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ  edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket:
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ka/ ki  Gravid   obesitas
 drainase ka/ ki abortus  kurus
 tinnitus ka/ ki penurunan progresif 10kg
 ottorhea ka/ ki dalam 1bln
 Rhinorhea ka/ ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ka/ ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ka/ ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan
 normal Menstruasi terakhir
 kabur :
Lain-lain : Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 bersama keluarga tidak
 tuli  paralisis  mastectomy
 bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:
 rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure
ulcer R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan
warna) Ket:
Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
Pasien mengatakan nyeri pada Hasil pemeriksaan Penurunan curah Curah jantung (L.02008) Perawatan jantung (I.02075)
dada sebelah kiri TD: 70/50 mmHg jantung (0008) Kriteria 1 2 3 4 5 Tindakan
N: 130x/m hasil Observasi
RR: 26X/M Gambaran  Identifikasi tanda dan
S: 36 C EKG gejala
SPo2: 84% aritmia sekunder penuruan
CRT :5 detik Distensi curah
Terdapat distensi vena vena jantung
jugularis, berespon terhadap jugularis
nyeri (meliputi distensi vena
KET
Hasil ECG: Didapatkan ST jugularis, kulit pucat)
1: meningkat
segmen elevasi di lead I, II, avL, 2: cukup meningkat
 Monitor tekanan darah
V1 dan V6. 3: sedang  Monitor

4. cukup menurun saturasi oksigen

5: menurun  Monitor keluhan nyeri

Kriteria 1 2 3 4 5  Monitor EKG 12

sadapan
hasil
Tekanan  Monitor

darah aritmia Terapeutik

CRT  Berikan diet jantung

yang sesuai mis:
KET:
batasi asupan kafein,
1: memburuk
dll
2: cukup memburuk
3: sedang  Fasilitasi pasien dan
keluarga
4: cukup membaik
untuk modifikasi gayaa
5: membaik
hidup sehat
 Berikan oksigen untuk
 mempertahankan
satuurasi oksigen
Edukasi
 Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
Kolaborasi:
 Rujuk ke
program rehabilitasi
jantung

Referensi :

STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA, STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA, STANDA LUARAN
KEPERAWATAN INDONESIA