FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

MAHASISWA SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Aufa Rahmi

NIM : 201121062
Ruangan/ RS : ICU
Tanggal/Hari Pengkajian : Senin, 4 Maret Jam : 14.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien : Tn. M No.Reg/MR : 53xxxx
Umur : 49 Tahun Tgl. MRS : 02-02-2024
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa : CKS, ICH,Edema Cerebri
Suku/Bangsa : Melayu Berat
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Patient‘s Label:
Pendidikan :- Kuning
Alamat : Dsn.Pangkalan Asam
Penanggung : BPJS/Umum

II. PRIMARY ASSESSMENT

1. Circulation
 TD : 133/69 mmHg
 N : 53 x/menit
 SPO2 : 98 %
 CRT : <3 detik
 Warna dan Temperatur kulit : Tampak pucat, akral teraba dingin,turgor kulit normal
 Lain-lain : Terpasang
menurun CVC di femur kanan
2. Airway
 Kepatenan jalan nafas : Jalan
napas paten
 Suara nafas : vesikuler
(normal)
 Lain-lain: Terpasang Nasal
kanul 2-4 lpm, Terpasang NGT
ukuran 16

3. Breathing
 RR : 20x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak : spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen : Px terpasang oksigen nasal kanul 2-4 lpm
 Suara Nafas (Bilateral breath Sound) : vesikuler
  Penggunaan Otot bantu nafas : pernapasan normal dengan otot
diafragma
 Integritas dinding dada : tampak retraksi dinding dada simetris
kanan dan kiri
 Warna Kulit : pucat
 Lain-lain : tidak sesak

4. Disability
 Kesadaran : Apatis
 GCS : (E=,4V=4,M=5)=13
 Respon Pupil : pupil isokor kanan dan kiri
 Reflek syaraf : reflek tendon normal, tidak terdapat kaku
kuduk dan babinski
 Kekuatan otot : ekstermitas atas 2 (Mampu melakukan
gerakan dua sendi atau lebih, tidak bisa melawan tahanan minimal), ekstermitas bawah
1 (hanya bisa menggerakan ujung jari)
 Lain-lain : tampak lemah, gelisah, tampak bingung,
head up 30⁰
 Skor risoko jatuh : pasien dengan risiko jatuh yaitu Risiko sedang = 25-44

Faktor Risiko Skala Poin

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat/penopang 15
Tidak ada,kursi 0
roda,perawat,tirah baring
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Tirah baring/mobilisasi 0
Sering lupa dengan 15
Status mental keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan 0
sendiri
Keterangan:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25-44
Risiko rendah = 0-24

5. Exposure
 Temperatur : 36,5⁰ C
 Lain-lain : akral dingin, dan pucat
III. SECONDARY ASSESSMENT(Re-Evaluasi)
 Airway : Jalan napas paten, suara napas vesikuler, px terpasang oksigen 2-4
lpm dan terpasang NGT ukuran 16
 Breathing : Respirasi 20x/menit, pola napas tidak spontan, terdengar bunyi mengi,
terpasang nasal kanul 2-4 lpm , tampak retraksi dinding dada simetris.
 Circulation : Tekanan darah 133/69 mmHg, Nadi 53x/menit, SPO2 98 (karena
terpasang nasal kanul), CRT 2 detik, tampak pucat,akral teraba dingin, terpasang CVC
difemur kanan
 Disability : Kesadaran px apatis, GCS 13, pupil isokor kanan dan kiri, reflek
tendon normal, tidak terdapat kaku kuduk dan babinski, kekuatan otot ektermitas atas 2,
 dan ekstermitas bawah 1, lemah,gelisah
 Ekposure : 36,5⁰ C, akral teraba dingin
Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): Penurunan kapasitas adaptif intrakranial,Risiko
ketidakseimbangan elektrolit, Risiko cedera
IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
 A : Allergic : Keluarga mengatakan px tidak ada alergi terhadap obat-obatan
dan makanan
 M : Medications : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsimobat
rutin

 P : Past Health History: Keluarga mengatakan tidak ada riwayat hipertensi hanya
saka saat batuk px biasa ke puskesmas untuk berobat
 L : Last Meal : Keluarga pasien mengatakan belum makan apa-apa
 E : Even/history : Keluarga mengatakan tanggal 02-03-2024 px izin untuk main
kerumah temannya menggunakan sepeda motor, saat px di dalam perjalanan
sebelum/setelah main kerumah temannnya px menambar anjing mengakibatkan px
terjatuh dari sepeda motor, melihat kejadian tersebut, ada orang di jalan yang membantu
dan px langsung dilarikan kerumahsakit dr. Abdul Aziz tepatnya di ruang IGD. Penolong
menginformasikan keadaan px melalui media sosial (facebook) sehingga salah satu
keluarga px mengetahuinya dan segera ke rumah sakit di ruang UGD. Pada saat tersebut
keluarga px sudah melihat px yang tidak sadarkan diri dan dipindah ke ruangan ICU.

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD : 113/69 mmHg HR : 53x/menit RR :20x/mnt T : 36,0⁰C
Tingkat Ketergantungan : ( ) ringan ( ) sebagian ( √ ) total

TB: 160 Cm. BB : 70 kg.

Kekuatan Otot: 2222 2222

(ki) (ka)
1111 1111

Keterangan :
5 : Normal
4 : Mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak bisa melawan tahanan maksimal
3 : Mampu melakukan gerakan mengangkat ekstermitas/badan, tapi tidak bisa melawan
tahanan sedang
2 : Mampu melakukan gerakan dua sendi atau lebih, tidak bisa melawan tahanan
minimal
1 : Hanya bisa menggerakan ujung jari
0 : Tidak bisa menggerakan sama sekali

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : dada tampak simetris pada kanan dan kiri dada, dada tampak bersih,gerakan
napas px simetris
b. Palpasi : tidak terdapat kelainan pada dinding thoraks, geraka dinding dada thoraks saat
ekspirasi dan inspirasi normal
c. Perkusi : tidak terdapat penumpukan sekret diarea dada
d. Auskultasi : suara napas normal, terdengar vesikuler
Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan jantung, dada tampak simetris, dada tampak
bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan area dinding dada
 c. Perkusi : (tidak dilakukan)
d. Auskultasi : Detak jantung terdengar jelas
Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi : tampak luka area kanan atas kepala px dengan diameter luka 3-5 cm, luka
tampak bersih, edema serebri
b. Palpasi : nyeri tekan area luka
c. Perkusi : tidak ada masalah
d. Auskultasi : tidak ada masalah
Perkemihan-Eliminasi Uri ( B4 : Bladder )
a. Inspeksi : BAK on DC, Tampak bersih, tampak simetris, tampak tidak ada kelainan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan area kandung kemih
c. Perkusi : tidak ada masalah
d. Auskultasi : tidak ada masala
Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )
a. Inspeksi : px terpasang pempers, area eliminasi tampak bersih, tidak ada
kelainan dan hambatan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan area eliminasi alvi, tidak ada hambatan untuk
bab
c. Perkusi : tidak ada masalah
d. Auskultasi :tidak ada masalah
Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi : tampak lemah, sulit membuka mata, tampak lemah
menggerakkan tubuh
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan bagian tubuh, nyeri tekan saat
dikepala terutama area trauma
c. Perkusi : tidak ada masalah
d. Auskultasi : tidak ada masalah
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl. Sampel : 04-03-2024
Jam Sampel : 09: 28:30
Dokter Pengirim : dr. Markus Gatot Surya Wijaya, sp
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
ANALISA GAS DARAH

pH 7.380 7,37-7,45
Po2 80 mmHg 71-104
Pco2 37,4 mmHg 33-44
Bikarbonat (HCO3) 22,1 mmol/L 22-29
Kelebihan Basa (BE) -3 mmol/L (-)2-(+)3
Total CO2 23 mmol/L 23-37
Saturasi 96 % 94-98

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tgl. Sampel : 04-03-2024
Jam Sampel : 09: 42:55
Dokter Pengirim : dr. Wahyu Finasari Said, Sp.PK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
ELEKTROLIT LENGKAP
Natrium 132.36 mmol/L 135-147
Kalium 4.08 mmol/L 3,5-5
Klorida 94.73 mmol/L 95-105

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

SEROLOGI/IMUNOLOGI

Troponin-I Kuantitatif <0.01 Ug/L Dewasa: 0-0,4

250,000

 CT Scan : Gambaran CT Scan adalah Edema Serebri

VII. TERAPI MEDIS

Terapi Dosis Kegunaan Rute

Ceftriaxone 2 x 1gr Anti biotik dan Iv
menangani masalah
bakteri
Pantoprazole 1 x 1 Vial Meredakan gejala Iv
akibat peningkatan
asam lambung
Tramadol 2 x 1 Amp Meredakan nyeri Iv
sedang hingga berat
(analgesik)
Mersitropill 2 x 12 gr Mengatasi Iv
berkurangnya daya
ingat dan badan lemas
(asthenia).
Paracetamol 3 x 1 gr Untuk meredakan Iv
demam dan nyeri
ringan hingga sedang
Phenytoin 2 x 100 Menangani kejang, Iv
mg/(BPNS) seperti kondisi epilepsi
Fentanil 120 mcg/jam Nyeri yang sangat kuat Iv (Syringe)
Dexmedetomidine 0,4 mcg/kgbb/jam Penenang dengan Iv
analgesik untuk
penggunaan tindakan
medis/operasi dan bius.
Diit susu 6x200ml Untuk sumber energi, Ngt
kalsium dan vitamin
IVFD Bfluid 20tpm Membantu kebutuhan Intravena
nutrisi dan nitrogen
150 ml Mengganti/menambah Intravena
Nacl 0,9% cairan elektrolit
didalam tubuh
Asering 500ml/24 jam Menyeimbangkan intravena
cairan elektrolit
Manitol 125ml/6 jam Mengurangi tekanan intravena
intrakranial dalam otak

Tanda tangan mahasiswa

Aufa Rahmi
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 Ds: : - Peningkatan tekanan Penurunan kapasitas
Do : intrakranial akibat adaptif intrakranial
- Pasien tampak lemah cedera kepala
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak bingung
- Terpasang CVC difemur
kanan
- head up 30⁰
- Tanda-tanda vital
TD: 133/69 mmHg
N: 53 x/menit
SPO2: 98 %
CRT: <3detik
Tampak pucat, akral teraba
dingin
T: 36,5⁰ C
- Kesadaran :apatis
- GCS : (E=4,V=4,M=5)=13
- Kepulau: > 35
- Pupil isokor
- Kekuatan otot: 2
(mampu melakukan gerakan
dua sendi/lebih, tidak bisa
melawan tahanan minimal)
- Tingkat ketergantungan total
- Pasien terpasang NGT
ukuran 16
- Gambaran EKG ST Scan
edema serebri

2 Ds : - Trauma atau Risiko

Do : perdarahan akibat ketidakseimbangan
- Pasien tampak lemah cedera kepala elektrolit
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak bingung
- Pemeriksaan elektrolit
lengkap
Natrium: 132.36 mmol/L
Kalium: 4.08 mmol/L
Klorida: 94.73 mmol/L
- GCS(E=4,V=4,M=5)=13
- Tingkat kesadaran apatis

3 Ds : - Terpapar patogen Resiko cedera

Do : akibat luka cedera
- Terdapat luka area kepala area kepala
bagian kanan dengan
diameter 3-5 cm
- Px tampak pucat
- Px tampak lemah
 - Akral teraba dingin
- Nadi 53x/menit
- pasien dengan risiko jatuh
yaitu Risiko sedang = 25-
44
- Tingkat kesadaran apatis
- GCS(E=4,V=4,M=5)=13
- Kekuatan otot ekstermitas
atas 2 dan ekstermitas bawah
1

2222 2222

1111 1111

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TANGGAL MASALAH PARAF
KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI
1 Penurunan kapasitas adaptif 04-03/2024 06-03/2024
intrakranial b.d edema serebral
(cedera kepala) (D.0066)
Ds: -
Do:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak bingung
- head up 30⁰
- Tanda-tanda vital
- TD: 133/69 mmHg
- N: 53 x/menit
- SPO2: 98 %
- CRT: <3 detik
- Tampak pucat, akral teraba
dingin,turgor kulit
memburuk
- T: 36,5⁰ C
- Kesadaran : apatis
- GCS : (E=4,V=4,M=5)=13
- Pupil isokor
- CT Scan edema serebri
- ICH
- Kekuatan otot: 2
- (mampu melakukan gerakan
dua sendi/lebih, tidak bisa
melawan tahanan minimal)
- Tingkat ketergantungan total
- Pasien terpasang NGT
ukuran 16
 - Ph: 7.380
- Po2: 80 mmHg
- Pco2: 37,4 mmHg
- Bikarbonat (HCO3): 22,1
mmHg
- Kelebihan Basa (BE): -3
mmol/L
- Total CO2: 23 mmol/L
2 Risiko ketidakseimbangan elektrolit 04-03/2024 05-03/2024
b.d ketidakseimbangan cairan
(Hiponatremi) (D.0037)
Ds : -
Do :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak bingung
- Pemeriksaan elektrolit
lengkap
Natrium: 132.36 mmol/L
Kalium: 4.08 mmol/L
Klorida: 94.73 mmol/L
- GCS(E=4,V=4,M=5)=13
- Tingkat kesadaran apatis
- CT scan Edema serebri
3 Risiko cedera b.d terpapar patogen 04-03/2024 05-03/2024
(Luka akibat cedera kepala)
(D.0136)
Ds : -
Do :
- Terdapat luka area kepala
bagian kanan akibat cedera
dengan diameter 3-5 cm
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- Akral teraba dingin
- Tampak gelisah
- Ct Scan edema serebri
- Nadi 53x/menit
- pasien dengan risiko jatuh
yaitu Risiko sedang = 25-
44
- Tingkat kesadaran apatis
- GCS(E=4,V=4, M5=13
- Kekuatan otot ekstermitas
atas 2 dan ekstermitas
bawah 1

2222 2222

1111 1111
 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan Manajemen peningkatan
adaptif intrakranial b.d intervensi keperawatan intrakranial (I.06194)
edema serebral (cedera selama 3x24 jam Observasi:
kepala) (D.0066) diharapkan kapasitas 1. Identifikasi
adaptif intrakranial penyebab
meningkat (L.06049) peningkatan TIK
dengan kriteria hasil: 2. Monitor
1. Tingkat tanda/gejala
kesadaran peningkatan TIK
meningkat Terapeutik:
2. Gelisah 3. Minimalkan
menurun stimulus dengan
3. Tekanan nadi menyediakan
membaik lingkungan yang
4. Tekanan tenang
intrakranial 4. Berikan posisi semi
membaik fowler
Kolaborasi:
5. Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konvulsan
6. Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis
2 Risiko Setelah dilakukan Manajemen elektrolit:
ketidakseimbangan intervensi keperawatan Hiponatremia (I.03110)
elektrolit b.d selama 3x24 jam Observasi:
ketidakseimbangan cairan diharapkan 1. Identifikasi tanda
(Hiponatremi) (D.0037) keseimbangan elektroli dan gejala
meningkat (L.03021) penurunan kadar
dengan kriteria hasil: natrium
1. Serum natrium 2. Identifikasi
membaik penyebab
2. Serum kalium hiponatremia
membaik 3. Monitor kadar
3. Serum klorida natrium serum dan
membaik atau urine
Terapeutik:
4. Pasang akses
intravena
5. Berikan cairan
NaCl hipertonis
Edukasi:
6. Anjurkan asupan
makanan yang
mengandung
natrium
 Kolaborasi:
7. Kolaborasi
pemberian diuretik

3 Risiko cedera b.d Setelah dilakukan Pencegahan cedera

terpapar patogen intervensi keperawatan (I.14537)
(Luka akibat cedera selama 3x24 jam Observasi:
kepala) (D.0136) diharapkan tingkat 1. Identifikasi area
cedera menurun lingkungan yang
(L.14136) dengan berpotensi
kriteria hasil: menyebabkan
1. Toleransi cedera
aktifitas Terapeutik:
meningkat 2. Sediakan cahaya
2. Kejadian yang memadai
cedera menurun 3. Sosialisasikan
3. Ketegangan pasien dan keluarga
otot menurun dengan lingkungan
4. Gangguan ruang rawat
mobilitas 4. Gunakan pengaman
menurun tempat tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas kesehatan
5. Diskusikan bersama
anggota keluarga
yang dapat
mendampingi
pasien
Edukasi:
6. Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh
ke pasien dan
keluarga

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Hari/Tanggal Tindakan/Respon Hasil Evaluasi Paraf
1 (D.006 Senin,04-03- 1.Mengidentifikasi S:-
6) 2024 penyebab peningkatan O:
TIK - Terjadi cedera kepala
R/H: pada px
-Terjadi cedera kepala - Tampak lemah, gelisah,
pada px bingung
-Tampak lemah, gelisah, - TTV :
bingung TD: 133/69 mmHg
-TTV : N: 53 x/menit
TD: 133/69 mmHg SPO2: 98 %
N: 53 x/menit CRT: <3detik
SPO2: 98 % T: 36,5⁰ C
CRT: <3 detik - Tampak pucat, akral
T: 36,5⁰ C teraba dingin
-Tampak pucat, akral -CT Scan edema serebri
teraba dingin -Terpasang CVC difemur
-CT Scan edema serebri kanan
-Terpasang CVC difemur - Kesadaran Kesadaran :
kanan apatis
2.Memonitor tanda/gejala -GCS :
peningkatan TIK (E=4,V=4,M=5)=13
R/H: -Pupil isokor
-Kesadaran Kesadaran : - ekstermitas atas: 2
apatis (mampu melakukan
-GCS : gerakan dua sendi/lebih,
(E=4,V=4,M=5)=13 tidak bisa melawan
-Pupil isokor tahanan minimal) dan
-Kekuatan otot ekstermitas ekstermitas bawah 1
atas: 2 (hanya bisa menggerakan
(mampu melakukan ujung jari)
gerakan dua sendi/lebih,
tidak bisa melawan
tahanan minimal) dan 2222 2222
ekstermitas bawah 1 1111 1111
(hanya bisa menggerakan
ujung jari)
-Tingkat ketergantungan
total
2222 2222 - Pasien ditempatakn
1111 1111 diruangan yang tenang
- head up 30⁰
- Ceftriaxone (2 x 1gr)
-Tingkat ketergantungan - Tramadol (2 x 1 Amp)
total - Mersitropill (2 x 12 gr)
- Paracetamol (3 x 1 gr)
3.Meminimalkan stimulus - Phenytoin (2 x 100
dengan menyediakan mg/(BPNS))
lingkungan yang tenang - Manitol (125ml/6 jam)
R/H: - Fentanil (120 mcg/jam)
- Pasien ditempatakan -Dexmedetomidine (0,4
diruangan yang tenang mcg/kgbb/jam)
A: Penurunan kapasitas
4.Memberikan posisi semi adaptif intrakranial belum
fowler teratasi
- head up 30⁰ P: Intervensi dilanjutkan
sesuai dengan kebutuhan
5.Berkolaborasi pasien :
pemberian sedasi dan anti 1.Monitor tanda/gejala
konvulsan peningkatan TIK
R/H: 2. Minimalkan stimulus
-Ceftriaxone (2 x 1gr) dengan menyediakan
- Tramadol (2 x 1 Amp) lingkungan yang tenang
- Mersitropill (2 x 12 gr) 3.Berikan posisi semi
- Paracetamol (3 x 1 gr) fowler
- Phenytoin (2 x 100 4.Kolaborasi pemberian
mg/(BPNS)) sedasi dan anti konvulsan
- Manitol (125ml/6 jam)
 - Fentanil (120 mcg/jam)
-Dexmedetomidine (0,4
mcg/kgbb/jam)

(D.003 Senin,04-03- 1.Mengidentifikasi tanda S:-

7) 2024 dan gejala penurunan O:
kadar natrium -Pasien tampak lemah
R/H: -Pasien tampak gelisah
-Pasien tampak lemah -Pasien tampak bingung
-Pasien tampak gelisah - GCS :
-Pasien tampak bingung (E=4,V=4,M=5)=13
- GCS : -Tingkat kesadaran apatis
(E=4,V=4,M=5)=13 - CT Scan edema serebri
-Tingkat kesadaran apatis - Pemeriksaan elektrolit
2.Mengidentifikasi lengkap
penyebab hiponatremia Natrium: 132.36 mmol/L
R/H: Kalium: 4.08 mmol/L
-CT Scan edema serebri Klorida: 94.73 mmol/L
- apatis - IVFD Bfluid (20tpm)
3.Memonitor kadar - Asering (500ml/24 jam)
natrium serum dan atau - Nacl 0,9% (150 ml)
urine -Diit susu (6x200ml)
-Pemeriksaan elektrolit menggunakan NGT
lengkap A: Risiko
Natrium: 132.36 mmol/L ketidakseimbangan
Kalium: 4.08 mmol/L elektrolit belum teratasi
Klorida: 94.73 mmol/L P: Intervensi dilanjutkan
sesuai dengan kebutuhan
4.Memasang akses pasien :
intravena 1.Monitor kadar natrium
R/H: serum dan atau urine
- IVFD Bfluid (20tpm) 2. Pasang akses intravena
- Asering (500ml/24 jam) 3.Berikan cairan NaCl
hipertonis
5.Memberikan cairan 4.Anjurkan asupan
NaCl hipertonis makanan yang
R/H: mengandung natrium
- Nacl 0,9% (150 ml)

6.Menganjurkan asupan
makanan yang
mengandung natrium
R/H:
-Diit susu (6x200ml)
menggunakan NGT
(D.0136 Senin,04-03- 1.Mengidentifikasi area S:-
) 2024 lingkungan yang O:
berpotensi menyebabkan -Terdapat luka area kepala
cedera bagian kanan akibat cedera
R/H: dengan diameter 3-5 cm
- Terdapat luka area -lingkungan pasien aman
kepala bagian kanan dan tenang
akibat cedera dengan -Ruangan rawat
diameter 3-5 cm menmberikan pencahayaan
-lingkungan pasien aman yang memadai
dan tenang -Perawat memberikan
- pasien dengan risiko edukasi kepada keluarga.
jatuh yaitu Risiko -Ruangan rawat
sedang = 25-44,CT Scan memberikan pengaman
edema serebri tempat tidur dengan
fasilitas yang baik
2.Menyediakan cahaya -keluarga pasien
yang memadai dianjurkan mendampingi
R/H: pasien karena kondisi
-Ruangan rawat pasien gelisah, lemah,
menmberikan pucat dan akral teraba
pencahayaan yang dingin
memadai -Perawat menjelaskan
kepada keluarga pasien
3.Mensosialisasikan mengenai keadaan pasien
pasien dan keluarga agar tidak terjadi cedera
dengan lingkungan ruang dikarenakan kondisi pasien
rawat belum stabil dengan :
R/H: -Nadi 53x/menit
-Perawat memberikan - Risiko jatuh dengan skala
edukasi kepada keluarga. sedang =25-44
-CTScan edema serebri
4.Menggunakan -Tingkat kesadaran
pengaman tempat tidur somnolen
sesuai dengan kebijakan - GCS :
fasilitas kesehatan (E=4,V=4,M=5)=13
R/H: -otot ekstermitas atas 2 dan
-Ruangan rawat ekstermitas bawah 1
memberikan pengaman
tempat tidur dengan
fasilitas yang baik 2222 2222
1111 1111
5.Berdiskusi bersama
anggota keluarga yang A: Risiko cedera belum
dapat mendampingi pasien teratasi
R/H: P: Intervensi dilanjutkan
-keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan
dianjurkan mendampingi pasien :
pasien karena kondisi 1. Identifikasi area
pasien gelisah, lemah, lingkungan yang
pucat dan akral teraba berpotensi menyebabkan
dingin cedera
2.Sediakan cahaya yang
6.Menjelaskan alasan memadai
intervensi pencegahan 3.Gunakan pengaman
jatuh ke pasien dan tempat tidur sesuai dengan
keluarga kebijakan fasilitas
R/H: kesehatan
-Perawat menjelaskan 4.Diskusikan bersama
anggota keluarga yang
 kepada keluarga pasien dapat mendampingi pasien
mengenai keadaan pasien
agar tidak terjadi cedera
dikarenakan kondisi
pasien belum stabil
dengan :
-Nadi 53x/menit
-Tingkat kesadaran apatis
- GCS :
(E=4,V=4,M=5)=13
-otot ekstermitas atas 2
dan ekstermitas bawah 1

2222 2222
1111 1111

2 (D.0066 Selasa,05-03- 1.Memonitor tanda/gejala S:-

) 2024 peningkatan TIK O:
R/H: -Tampak lemah, gelisah,
-Tampak lemah, gelisah, bingung
bingung -TTV :
-TTV : TD: 129/76 mmHg
TD: 129/76 mmHg N: 62 x/menit
N: 62 x/menit SPO2: 99 %
SPO2: 99 % CRT: <3detik
CRT: < 3detik T: 36,4⁰ C
T: 36,4⁰ C -Tampak pucat, akral
-Tampak pucat, akral teraba dingin
teraba dingin -CT Scan edema serebri
-CT Scan edema serebri -Terpasang CVC difemur
-Terpasang CVC difemur kanan
kanan -Kesadaran Kesadaran :
-Kesadaran Kesadaran : Apatis
Apatis -GCS :(E=4,V=4,M=5)=13
-GCS : GCS : -Pupil isokor
(E=4,V=4,M=5)=13 -Kekuatan otot:
-Pupil isokor ekstermitas atas: 3
- Kekuatan otot: (Mampu melakukan
ekstermitas atas: 3 gerakan
(Mampu melakukan ekstermitas/badan.tapi
gerakan tidak bisa melawan
ekstermitas/badan.tapi tahanan sedang) dan
tidak bisa melawan ekstermitas bawah
tahanan sedang) dan 2(Mampu melakukan
ekstermitas bawah gerakan dua sendi atau
2(Mampu melakukan lebih, tidak bisa melawan
gerakan dua sendi atau tahanan minimal)
lebih, tidak bisa melawan
tahanan minimal)
 3333 3333

2222 2222 3333 3333

2222 2222

-Tingkat ketergantungan
total -Tingkat ketergantungan
total
2. Meminimalkan stimulus - Pasien ditempatakan
dengan menyediakan diruangan yang tenang
lingkungan yang tenang -Ceftriaxone (2 x 1gr)
R/H: - Tramadol (2 x 1 Amp)
- Pasien ditempatakan - Mersitropill (2 x 12 gr)
diruangan yang tenang - Paracetamol (3 x 1 gr)
- Phenytoin (2 x 100
3.Memberikan posisi semi mg/(BPNS))
fowler - Manitol (125ml/6 jam)
R/H: - Fentanil (120 mcg/jam)
- head up 30⁰ -Dexmedetomidine (0,4
mcg/kgbb/jam)
4.Berkolaborasi A: Penurunan kapasitas
pemberian sedasi dan anti adaptif intrakranial belum
konvulsan teratasi
R/H: P: Intervensi dilanjutkan
-Ceftriaxone (2 x 1gr) sesuai dengan kebutuhan
- Tramadol (2 x 1 Amp) pasien :
- Mersitropill (2 x 12 gr) 1.Monitor tanda/gejala
- Paracetamol (3 x 1 gr) peningkatan TIK
- Phenytoin (2 x 100 2. Minimalkan stimulus
mg/(BPNS)) dengan menyediakan
- Manitol (125ml/6 jam) lingkungan yang tenang
- Fentanil (120 mcg/jam) 3.Berikan posisi semi
-Dexmedetomidine (0,4 fowler
mcg/kgbb/jam) 4.Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan

(D.0037 Selasa,05-03- 1.Memonitor kadar S:-

) 2024 natrium serum dan atau O:
urine -Pemeriksaan elektrolit
R/H: lengkap khususnya natrium
-Pemeriksaan elektrolit dalam batas normal yaitu
lengkap khususnya 135-147 mmol/L
natrium dalam batas - IVFD Bfluid (20tpm)
normal yaitu 135-147 - Asering (500ml/24 jam)
mmol/L, - Risiko jatuh - Nacl 0,9% (150 ml)
dengan skala sedang =25- -Diit susu (6x200ml)
44 menggunakan NGT
2. Memasang akses - Risiko jatuh dengan skala
intravena sedang =25-44
R/H:
- IVFD Bfluid (20tpm) A: Risiko
- Asering (500ml/24 jam) ketidakseimbangan
 3.Memberikan cairan elektrolit teratasi
NaCl hipertonis
R/H: P: Intervensi mengenai
- Nacl 0,9% (150 ml) elektrolit dihentikan
4.Menganjurkan asupan
makanan yang
mengandung natrium
R/H:
-Diit susu (6x200ml)
menggunakan NGT

(D.0136 Selasa,05-03- 1. Mengidentifikasi area

) 2024 lingkungan yang -Terdapat luka area kepala
berpotensi menyebabkan bagian kanan akibat cedera
cedera dengan diameter 3-5 cm
R/H: -lingkungan pasien aman
-Terdapat luka area kepala dan tenang
bagian kanan akibat -Ruangan rawat
cedera dengan diameter 3- menmberikan pencahayaan
5 cm yang memadai
-lingkungan pasien aman -Ruangan rawat
dan tenang memberikan pengaman
2.Menyediakan cahaya tempat tidur dengan
yang memadai fasilitas yang baik
R/H: -keluarga pasien
-Ruangan rawat dianjurkan mendampingi
menmberikan pasien karena kondisi
pencahayaan yang pasien gelisah, lemah,
memadai pucat dan akral teraba
3.Mengunakan pengaman dingin,keluarga paham
tempat tidur sesuai dengan dengan anjuran perawat
kebijakan fasilitas -St Scan edema serebri
kesehatan A: Risiko cedera teratasi
R/H: P: Intervensi mengenai
-Ruangan rawat risiko cedera dihentikan
memberikan pengaman
tempat tidur dengan
fasilitas yang baik
4.Mendiskusikan bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
R/H:
-keluarga pasien
dianjurkan mendampingi
pasien karena kondisi
pasien gelisah, lemah,
pucat dan akral teraba
dingin,keluarga paham
dengan anjuran perawat
- ST Scan edema serebri
3 (D.0066 Rabu,06-03- 1.Memonitor tanda/gejala S:-
) 2024 peningkatan TIK O:
R/H: -Tampak masih sedikit
-Tampak masih sedikit lemah, tidak gelisah, tidak
lemah, tidak gelisah, tidak bingung
bingung -TTV :
-TTV : TD: 129/ 90mmHg
TD: 129/ 90mmHg N: 69 x/menit
N: 69 x/menit SPO2: 99 %
SPO2: 99 % CRT: <3detik
CRT: <3 detik T: 36,5⁰ C
T: 36,5⁰ C -Tampak pucat, akral
-Tampak pucat, akral teraba dingin
teraba dingin -CT Scan edema serebri
-CT Scan edema serebri -Terpasang CVC difemur
-Terpasang CVC difemur kanan
kanan -Kesadaran Kesadaran :
-Kesadaran Kesadaran : Apatis
Apatis -GCS
-GCS (E=4,V=4,M=5)=12
(E=4,V=4,M=5)=12 -Pupil isokor
-Pupil isokor -Kekuatan otot:
-Kekuatan otot: ekstermitas atas dan
ekstermitas atas dan bawah: 3
bawah: 3 (Mampu melakukan
(Mampu melakukan gerakan
gerakan ekstermitas/badan.tapi
ekstermitas/badan.tapi tidak bisa melawan
tidak bisa melawan tahanan sedang)
tahanan sedang)
3333 3333
3333 3333 3333 3333

3333 3333
-Tingkat ketergantungan
-Tingkat ketergantungan total
total - Pasien ditempatakan
2. Meminimalkan stimulus diruangan yang tenang
dengan menyediakan - head up 30⁰
lingkungan yang tenang -Ceftriaxone (2 x 1gr)
R/H: - Tramadol (2 x 1 Amp)
- Pasien ditempatakan - Mersitropill (2 x 12 gr)
diruangan yang tenang - Paracetamol (3 x 1 gr)
- Phenytoin (2 x 100
3.Memberikan posisi semi mg/(BPNS))
fowler - Manitol (125ml/6 jam)
R/H: - Fentanil (120 mcg/jam)
- head up 30⁰ -Dexmedetomidine (0,4
mcg/kgbb/jam)
4.Berkolaborasi A: Penurunan kapasitas
pemberian sedasi dan anti adaptif intrakranial teratasi
konvulsan P: Pasien dipindah
R/H: keruangan perawatan
-Ceftriaxone (2 x 1gr) syaraf (Intervensi diruang
- Tramadol (2 x 1 Amp) ICU dihentikan)
- Mersitropill (2 x 12 gr)
- Paracetamol (3 x 1 gr)
- Phenytoin (2 x 100
mg/(BPNS))
- Manitol (125ml/6 jam)
- Fentanil (120 mcg/jam)
-Dexmedetomidine (0,4
mcg/kgbb/jam)