Nama pasien : Ny.

M Berat badan : 50 Kg
No. RM : 2255XXDiagnosa medis : Gagal nafas, Myastemia gravis,
Jenis kelamin : Perempuan
Pneumonia, Post Pvc Multiple, Hipokalemia, Sepsis,
Tanggal lahir : 4 Februari 1970
Syokseptic
Umur : 53 ThHari rawat ke- : 8
Alamat : Mentaun Wetan, Maduretno
Tgl pengkajian : 12 April 2023
Ruangan : ICCU
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI KRITIS
Riwayat Penyakit dan Kesehatan Riwayat penyakit sekarang : Riwayat alergi :
Keluhan saat MRS : Sesak nafas Pasien atas nama Tn. S datang ke RS Dr. Tidak memiliki riwayat alergi
Soedirman Kebumen dengan penurunan
Keluhan saat pengkajian : - kesadaran karena post jatuh dari pohon kelapa ±
Riwayat pengobatan :
15 m. posisi jatuh miring kepala dan anggota
Alasan masuk/dirawat di ICU/ICCU/HCU : Tidak ada riwayat pengobatan
gerak bagian kanan posisi di bawah. Kepala
Pasien dengan penurunan kesadaran dengan
terbentur batu. Saat jatuh pasien tidak sadarkan
diagnose i
diri (+). Terdapat luka robek pada kepala bagian
kanan
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada penyakit keluarga
Penggunaan alat Kepatenan jalan napas
ETT/ OPA/ NPA/ Trakeostomi: Ukuran 7.0/ ukuran 3
AIRWAY

Sekret: Ada / Tidak. Jika ada, karakteristik : Cair , berwarna bening

Lainnya:
Selang ETT Jumlah dalam cc : 5 cc
Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat : Ya / Tidak
Ventilator : Ya / Tidak Terapi oksigen
Mode ventilator Nasal kanul/ face mask/ RM/ NRM:; FiO2 50 %
BREATHING

Kontrol : Pressure Control (PC) 10 mmHg Sianosis : Ya / Tidak

Volume Control (VC) Perifer : Ekstermitas / Telinga / Hidung
SIMV : Pressure Support (PS) 10 mmHg Sentral : Lidah / Bibir
RR 16 x/menit Kedalaman : Normal / Dangkal / Dalam
Back-up apnea Suara nafas : Ka (+) Ki (+)
Lainnya: Taktil fremitus : Ka (+) Ki (+)
 Hasil Head CT-Scan
Tidal Volume: 420 cc - Extracranial hematoma region perieta lis (D)
FiO2: 50 % - ICH di lobus temporalis (S) lk 4 cc disertai oedema cerebri perifocal
SpO2: 100 % - SAH tervisualisasi di Falc cerebri, tentorium cerebelli dan sebagian sulci
RR: 16 x/menit temporalis (S)
Auskultasi Palpasi Nadi
S1 : Normal / Tidak Ulnaris : Tidak teraba / Lemah / Kuat
CIRCULATION

S2 : Normal / Tidak Dorsalis pedis : Tidak teraba / Lemah / Kuat

Gallop : Ada / Tidak CRT : <2 detik / >2 detik
Murmur : Ada / Tidak
Edema
Ekstermitsa atas : Ka (-) Ki (-)
TD:144/85 mmHg; MAP: 104 mmHg; Frekuensi jantung: 74:x/menit. Eksteritas bawah : Ka (-) Ki (-)
Distensi vena jugularis: Ya / Tidak
CVP : - cmH2O

Kesadaran : Sopor Pengkajian Nyeri Pengkajian Resiko Jatuh

GCS : E1M4VET Verbal Skala : Morse
Total GCS : 5 P: Skor : 60
Q: Penjelasan kualitatif skor : Pasien mengalami
Pupil
R: penurunan kesadaran dan memiliki riwayat jatuh
Ukuran : Ka 2 mm/ Ki 2 mm
S: sehingga hanya berbaring dan terpasang infus.
Reflek cahaya : Positif / Negatif
T:
Motorik/Sensorik Skala : NPAT Score / Lainnya Pengkajian Risiko Dekubitus
Ka Skor : Skala : Braden / Lainnya
DISABILI

Penjelasan kualitatif skor : Skor :

Ki Penjelasan kualitatif skor :

MANAJEMEN SEDASI PASIEN ICU DENGAN RICHMOND AGITATION SEDATUON SCALE

(RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara Ya / Tidak
Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), dengan kontak mata/mata terbuka
Skor -1 bila ada rangsang suara Target skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) -3 -2 -1 0 1 2 3
Skor 1 Cemas atau khawatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan ventilator mekanik tidak Skor RASS pasien :
sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan perilaku agresif terhadap 3
petugas
 URINE
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang Lainnya
Intake Output
Hari/tanggal pemeriksaan : 17-04-2023
Infus : 500 cc Urine : 200 cc
Oral/NGT : cc IWL : 25 cc Analisa Gas Darah
Med. Drip : cc Drain : 0 cc pH : 7,380
Balance cairan : PaCO2 : 33,3
PaO2 : 250
BC 24 jam : - cc
HCO3 : 19,8
BC sebelumnya : - cc BE : -5
BC kumulatif : cc
Kateter urine : Ya / Tidak Enzim Jantung
Jika Ya, jenis : Folley / Kondom / Suprapubik CK :
Karakteristik urine : Urine berwarna kuning pucat CK-MB :
ELIMINATION

Trop-T :
Pola BAK pasien (deskripsikan) : Pasien menggunakan kateter untuk BAK Elektrolit
Hb : 12.3 g/dl
BOWEL Leukosit : 19,3
Karakteristik feses : - Hematocrit : 39
Eritrositi : 4,1
GDS : 203 mg/dl
Pola BAB pasien (deskripsikan) : Pasien terpasang pampers
Lainnya
Bising usus : 18 x/menit
Asites : Ya / Tidak
Lingkar abdomen :
cm Hemoroid : Ya / Tidak
Stoma : Ya / Tidak.
Nyeri tekan abdomen : Pasien tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Massa teraba : Tidak teraba massa
Status Nutrisi
BB : 60 kg; TB : 168 cm
Konjungtiva anemis : Tidak

Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual Terapi Obat yang Diberikan

1. Fentanyl 25 mcg/jam
 ANALISA DATA

PROBLEM (MASALAH)

1. Ketidak Efektifan Kebersihan Jalan Napas

2. Hambatan Mobilitas Fisik
 INTERVENSI, - IMPLEMENTASI – EVALUASI

Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin :

Problem Rencana Intervensi Tgl/

No Implementasi Evaluasi
(Masalah) Tujuan Intervensi Jam
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Pukul : 09.00 WIB S: -
Bersihan Jalan 1) Observasi TTV pasien
keperawatan anestesi O:
Napas dan jumlah secret 1) Mengobservasi
selama 1 x 7 jam, resiko - Terdapat sedikit
maupun warna TTV pasien dan
ketidakefektifan bersihan secret pada jalan
jumlah secret
jalan nafas 2) Bersihkan jalan nafas nafas pasien
maupun warna
berkurang/hilang dengan dengan tindakan suction
- Pasien terpasang ETT
kriteria hasil: pada oral (ett) 2) Membersihkan
no. 7.0 dan OPA no.
- Nafas spontan jalan nafas
3) Edukasi ke keluarga 3
- Bunyi nafas normal dengan tindakan
untuk bantalan pada A: Masalah
atau bersih suction pada oral
pasien tidak merubah ketidakefektifan bersihan
- SpO2 98-100% (ett)
posisi jalan nafas teratasi
3) Mengedukasi ke sebagian
4) Kolaborasi dengan
keluarga untuk
dokter terkait obat- P: Lanjutkan intervensi
bantalan pada
obatan
pasien tidak
merubah posisi

4) Berkolaborasi
 dengan dokter
terkait obat-
obatan

Sri Mayang Sari

Sri Mayang Sari
2. 1)