CASE REPORT

Management Head Trauma

Disusun Oleh:

RandaAditya                                    1102015187

Shintadewi Rachmah S                    1102014206
 Tujuan

The primary goal of treatment for patients with

suspected traumatic brain injury is to prevent
secondary brain injury.
 STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama                       : Tn. R
Umur                        : 25 Tahun
Jenis Kelamin          : Laki-laki
Pekerjaan                 : 
Alamat                    : Kp. Cisalado, Garut
Status Perkawinan  :
Agama                     : Islam
Tanggal Masuk RS  : 14 Oktober 2021
Tanggal Pemeriksaan :  21 Oktober 2021
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Luka terbuka di bagian kepala
depan, muntah
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien Tn. R rujukan dari rumah sakit Kartika Husada Setu Bekasi dibawa oleh
keluarganya ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan penurunan kesadaran.
Menurut keterangan keluarga pasien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu
lintas dan sempat dirawat di RS Kartika Husada Setu Bekasi. Riwayat pingsan
setelah tabrakan tidak diketahui. Riwayat sakit kepala setelah tabrakan  (-), Mual
dan Muntah (-) Riwayat keluar darah dari telinga dan hidung (-), Riwayat
kelemahan anggota gerak (-)
 RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Pasien memiliki tidak memiliki riwayat asma, kejang, jantung, paru-paru, penyakit
ginjal, penyakit liver, dan penyakit diabetes melitus disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit diabetes mellitus, Riwayat penyakit jantung, paru-paru, ginjal,

kejang, riwayat asma dan alergi pada keluarga pasien disangkal

RIWAYAT OPERASI
Tidak pernah
 Pemeriksaaan Fisik

Tanda Vital
Pada tanggal 14-10-2021
• Kesadaran   : GCS E4M5V4 (13/Apatis)
• TD               : 110/80 mmHg
• Nadi            : 100 x/menit
• RR               : 20 x/menit
• Suhu            :36,2 °C

• Kepala : Luka terbuka pada dahi

• Mata : Konjungtiva pucat, perdarahan (-) pupil bulat isokor
+/+
• Hidung : Darah (-)
• Telinga : Darah (-)
• Leher : Jejas hematom (-) 
• Thorax :  Ekstermitas Atas:
Fraktur (-) perdarahan (-)
Jantung: edema (-/-), capillary refill
time <2 detik
• Inspeksi : jejas  (-)
• Palpasi : Iktus kordis teraba Ekstermitas Bawah:
• Perkusi : tidak dilakukan Fraktur (-) perdarahan (-)
• Auskultasi : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-). edema (-/-), capillary refill
Paru: time <2 detik

• Inspeksi : Simetris tidak tampak retraksi interkosta, jejas  (-)

• Palpasi :
• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)

Abdomen:
• Inspeksi : bentuk datar, jejas (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
• Auskultasi : Bising usus (+) 
 Status Neurologis

Status Neurologis

GCS :

E = 4, M = 5, V = 4 (13/Apatis)

Lain-lain : DBN
Pemeriksaan Penunjang
18/10/2021
Darah Rutin

Hemoglobin 17.2 g/dL 13.0-18.0

Hematokrit 51 % 40-32
Leukosit 14.860 ” /mm3 3.800-10.600
Trombosit 202 /mm3 150.000-440.000
Eritrosit 5.91 juta/mm3 3.5-6.3
Kimia Klinik

SGOT 15 U/L s/d 37

SGPT 14 U/L s/d 40
Ureum 34 mg/dL 15-30
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.7-1.3
GDS 116 mg/dL <140
Pemeriksaan Penunjang
18/10/2021

Klinis : 
Mild Hemorrhagic Intracranial

Kesan :
Fraktur a/r fronto parietalis kiri
dengan pembengkakan jarigan
lunak disekitarnya
Subdural Hematoma
konkavitas hemisferic kanan
di

 
STATUS FISIK (ASA)
ASA III

DIAGNOSA KERJA 
Penurunan Kesadaran et causa Fraktur Depressed + SDH
RENCANA TINDAKAN BEDAH
Kraniotomi 

RENCANA TINDAKAN ANESTESI

General Anestesi
 Pemeriksaan Fisik
STATUS ANESTESI
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : E4 M5 V4
Pre-Operatif Kesan Gizi : Cukup
Tekanan Darah :125/75 mmHg
Nadi : 80x/menit
Informed consent RR : 18 x/menit
Suhu :36,50C
Memberikan penjelasan kepada Airway
keluarga pasien mengenai rencana,
resiko, komplikasi, durasi dan waktu Mallampati : Grade I ( Pilar faring,
pemulihan pasien uvula, dan palatum mole terlihat
jelas, seluruh tonsil terlihat jelas).
Gigi patah (-), gigi goyang (-), gigi
palsu (-)
Breathing
Anamnesis Paru-paru : Vesikuler, Rhonki -/-,
Wheezing -/-
• Riwayat merokok : 2-3 batang/hari Pola pengembangan dada tampak
simetris dan cepat serta terlihat
Circulation
retraksi pada dinding dada.
Jantung, Perifer, Sistem Hepatobilier ,
 
Sistem Genitourinaria da Sistem
Muskuloskeletal ( dalam batas normal)
Klasifikasi ASA : III
 STATUS ANESTESI
Medikasi
Peri-Operatif  1.  Fentanyl 100 mcg
2.      Propofol 100 mg
Keadaan Umum : Tampak Sakit 3.      Atracurium 25 mg
Sedang 4.      Dexametasone 10 mg
Kesadaran : E4 M6 V4 5.      Ketorolac 10 mg
Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah: 121/87 mmHg
Nadi : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,60C
Spo2 : 99% Pemberian Cairan
BB : 75 Kg RL 500 ml

Premedikasi
Ondansentron IV 4 mg
Jam : 10.30 WIB
Jenis Anestesi: GA
 STATUS ANESTESI

Peri-Operatif
Cairan
Total asupan cairan
Keadaan Selama Operasi
Kristaloid : 500 mL
Letak Penderita: Supine
Total Keluaran darah
Airway : Single Lumen ETT
Pendarahan (EBL) : 100 cc
Ukuran : 7 Balon
Diuresis : 130 cc
Lama Operasi: 120 menit

Post-Operatif

Pasien masuk ke ruang

pemulihan dalam keadaan
Tekanan Darah : 156/84
mmHg
Nadi : 105 x/menit
Respirasi : 25 x/menit
 LAPORAN MONITORING TINDAKAN OPERASI
1
2
 LAPORAN MONITORING TINDAKAN OPERASI
1
2
 LAPORAN MONITORING TINDAKAN OPERASI
3
4
 STATUS ANESTESI
Post-Operatif CAIRAN PEMELIHARAAN
SELAMA OPERASI
Perhitungan Cairan Jumlah kebutuhan cairan
pemeliharaan untuk dewasa 2
Diketahui :
cc/kgBB/jam
Berat Badan : 75 kg Maka untuk pasien dengan
Perdarahan : 100 cc BB 65 kg.
Lama anastesi : 150 menit = (2 cc/jam)*(75 kgBB)
= 150 cc/jam
MODIFIED ALDRETE’S SCORING SYSTEM

9
Bangsal
INSTRUKSI PASCA BEDAH

• Observasi TTV dan Perdarahan setiap 15 Menit selama

2 jam
• Oksigenasi 2-3 liter/m
• Pasien puasa sampai dengan bising usus (+)
• Bila mual muntah berikan ondancentron 4mg IV
• Analgesik post op Fentanyl 100 mcg dalam RL 500 ml
15 tpm
 Teknik Analgesia
Lokoregional
Analgesia Regional

•Teknik regional memiliki popularitas di jalur ERAS dalam beberapa

tahun terakhir.
 BLOK TRANSVESUS ABDOMINALIS PLANE (TAP)

Kontrol nyeri pada pasien lebih efektif > penggunaan opioid

Banyak digunakan pada operasi
- Laparatomy Abdominal Surgery
- Laparascopy Abdominal Surgery

BLOK QUADRATUS LUMBORIUM (TAP)

Kontrol nyeri pada pasien lebih efektif menurunkan penggunaan fungsi

penggunaan opioid dan lebih baik > BLOK TAP Abdominal Surgery
 BLOK ERECTOR SPINE PLANE (ESP)

Anestesi lokal ke rami dosal dan struktur sekitarnya

Kontrol nyeri > penggunaan opioid
Digunakan pada operasi
-Breast Surgery
-Thorax
-Abdominal
BLOK PERIFER NERVE

Memberikan manfaat analgesik pada prosedur

bedah orthopedi seperti
- Shoulder surgeries
- Hip arthroplasty
- Knee Arhtroplasty
 Personalized Pain Medicine in Enhanced Recovery
Pathways

Pemanfaatan Farmakogenomik sebagai guide dalam Pain Management

OPRM1

FARMACOGENOMIC
CYPD6

CYP34A

CYP2C9

CYP2B6

SCN9A
FARMACOGENOMIC

>Gen OPRM1 mempengaruhi reseptor

opioid
 Pembawa gen Alel OPRM A1186 memiliki
OPRM1 sensitivitas yang rendah terhadap
pemberian opioid
 Sehingga pada pasien ini pasca operasi
memiliki kebutuhan penggunaan opioid
yang tinggi
 OPRM1
FARMACOGENOMIC

CYPD6

CYP34A

CYP2C9 https://www.dovepress.com/peripheral-opioid-receptor-antagonists-
for-opioid-induced-constipation-peer-reviewed-fulltext-article-JPR
CYP2B6

 Opioid menjalankan proses metabolisme Fase I

Metabolisme yang buruk  efek analgesik minimal
FARMACOGENOMIC

SCN9A

https://www.eurekaselect.com/179803/article
Voltage-Gated Sodium-Channel Type IX α Subunit (SCN9A)

Anestesi lokal, yang berfungsi sebagai analgesik dengan

mengganggu transmisi nosiseptif melalui blokade saluran
natrium, sering digunakan dalam analgesia neuraksial dan
regional
 American Pain Society, American Society of Regional
Anesthesia and Pain Medicine, dan American Society of
Anesthesiologists menerbitkan pedoman praktik klinis tentang
manajemen nyeri perioperatif

1. Menggali informasi riwayat managemen nyeri sebelumnya, penyakit, tujuan

operasi
2. Menilai hasil objektif (TTV, Skala Nyeri Visual, Riwayat Konsumsi Opioid) dan
Subjektif (Beban nyeri, Emosi, fungsi fisik) 

(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS)

3. Mengidentifikasi faktor resiko fisik dan psikologis untuk prediksi hasil nyeri
4. Rencana Terapi yang tepat
 KESIMPULAN

Pain Management yang komperhensif dan multimodal

merupakam komponen penting dalam rangkaian perawatan
perioperatif

Efek klinis yang baik untuk pasien pasca bedah

 KESIMPULAN

1. Perawatan dan obat-obatan yang di personalisasikan

pada pasien di management perioperative
2. Farmakogenomik klinis
3. Perencanaan dan pengobatan dan pengambilan
keputusan bersama dengan pasien

Efektifitas Meningkat dalam Pain management perioperatif

TERIMA KASIH