Disusun oleh :
Monica Sari Gunawan
22010113210069
Mentor Senior:
Dr. dr. Selamat Budijitno, M.Si.Med, Sp.B, Sp.B(K)Onk
Mentor Residen
dr. Dimas Erlangga
1
IV. SECONDARY SURVEY
Autoanamnesis tanggal 11 Maret 2014 pukul 06.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Tertembak di lutut kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam sebelum masuk RSDK ketika pasien sedang mengerjakan skripsi sambil
duduk bersila, teman pasien yang sedang menservis senapan anginnya tidak
sengaja menarik pelatuk senapan tersebut sehingga mengenai lutut kanan pasien.
Pasien tertembak peluru senapan angin dari jarak dekat. Pasien merasa nyeri
namun masih dapat berjalan, kaki kanan nyeri bila digerakkan. Kemudian pasien
langsung dibawa ke RSUD Ungaran dan dilakukan foto rontgen. Pasien
selanjutnya dirujuk ke RSDK.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Cacat fisik (-)
Alergi obat disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita alergi, asma (-)
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga.
Menanggung dua orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung
pribadi.
Kesan sosial ekonomi : cukup
2
refleks cahaya (+/+)
Telinga : jejas (-/-),discharge (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut : perdarahan (-), bibir kering (-)
Leher : jejas (-), trakhea di tengah
Thorax : jejas (-)
Pulmo : Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri
dinamis : hemithoraks kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm di medial
linea medioclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan :linea parasternal dekstra
Batas kiri :2 cm medial linea medioclavicularis
sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)
b Abdomen :
Inspeksi : datar, hiperemis (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba
3
Tonus +/+ +/+
- Sensorik:
Raba +/+ +/+
Nyeri +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- +/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill< 2 /< 2 < 2 /< 2
4
Klorida 106 mmol/L 98-107 Normal
5
- Untuk penanganan awal, dilakkan perawatan luka bekas tertembak.
- Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi yang
bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan.