IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. ZA
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mranggen, Demak
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja
Masuk RSDK : 11 Maret 2014
No. CM : C468126
1
Kulit : kulit sawo matang
Kepala : mesosefal, jejas (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor Ø 3 mm
refleks cahaya (+/+)
Telinga : jejas (-/-),discharge (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut : perdarahan (-), bibir kering (-)
Leher : jejas (-), trakhea di tengah
Thorax : jejas (-)
Pulmo : Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri
dinamis : hemithoraks kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm di medial
linea medioclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan :linea parasternal dekstra
Batas kiri :2 cm medial linea medioclavicularis
sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)
b Abdomen :
Inspeksi : datar, hiperemis (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba
2
- Motorik
Gerak +/+ terbatas karena nyeri / +
Kekuatan 555/555 terbatas karena nyeri / 555
Tonus +/+ +/+
- Sensorik:
Raba +/+ +/+
Nyeri +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- +/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 “/< 2 “ < 2 “/< 2 “
3
Ureum 29 mg/dL 15 – 39 Normal
Kreatinin 0,84 mg/dL 0,5-1,5 Normal
Natrium 141,1 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 3,58 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Klorida 106 mmol/L 98-107 Normal
4
Ip Rx: Rawat luka
Rencanakan eksplorasi dan ekstraksi corpus alienum dengan C-arm
Ip Mx : Keadaan umum, kesadaran, tanda vital, tanda infeksi
Ip Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien tertembak pada
lutut kanan dab pelurunya masih tertinggal di dalam jaringan sehingga
perlu dilakukan tindakan pembedahan untuk menanganinya.
- Untuk penanganan awal, dilakkan perawatan luka bekas tertembak.
- Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi yang
bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan.