Introduction

Arteri trigeminal adalah saluran pembuluh darah embrionik

menghubungkan bagian-bagian besar dari internal yang sedang berkembang arteri

karotis (ICA) dengan neural membujur yang dipasangkan arteri (PLNA) yang

kemudian membentuk arteri basilar (BA). Arteri trigeminal persisten (PTA)

mewakili paling terletak di kepala dan paling sering menetap anastomosis karotid-

basilar embriologis. Dilaporkan kejadian PTA tipe klasik berkisar dari 0,1%

hingga 0,6% menurut skala besar magnetic resonance angiography (MRA) dan

digital subtraction angiography (DSA) seri.

Ini semakin lebih diidentifikasi sebagai temuan insidental pada

angiografi tomografi terkomputasi (CTA) dan magnetic resonance imaging (MRI)

/ MRA, dan berbagai varian PTA anatomi telah dijelaskan. Selanjutnya, variasi

terkait arteri serebral mulai dari anomali langka hingga benar sindrom serta

penyakit pembuluh darah, seperti aneurisma PTA, kompresi saraf vaskular, fistula

kavernosa trigeminal, dan iskemia tromboemboli, telah dilaporkan sejak beberapa

dekade.

Di dalam artikel, kami bertujuan untuk meringkas perkembangan embrio

PTA, penampilan anatomi dan pencitraan angiografinya. Selanjutnya, gambaran

umum dan jarang terkait variasi atau anomali dari arteri serebral serta patologi
vaskular yang melibatkan PTA diberikan. Tujuannya adalah untuk memberikan

ulasan yang komprehensif dan untuk memberikan rekomendasi bagaimana cara

mengelola pasien dengan patologi terkait.

Perkembangan PTA

Selama perkembangan embrionik awal, ICA primitif mencapai cephalad

ke wilayah kantong Rathke untuk dibagi menjadi dua divisi utama (tahap

embrionik 4-mm). Itu divisi tengkorak meluas ke anterior untuk memasok

perkembangan otak depan yang akhirnya berkembang menjadi koroid anterior,

otak anterior, otak tengah, dan penciuman primitif arteri. Pembagian kaudal

menimbulkan arteri choroidal posterior, diencephalic, dan mesencephalic. Saat

mencapai secara kasat mata, komunikasi dibuat dengan arteri saraf longitudinal

yang sedang berkembang. Ini adalah arteri berpasangan yang dimiliki terbentuk

dari arkade arteri primitif yang menyatu di sepanjang keduanya aspek lateral

rhombencephalon.

Mereka awalnya diberi makan terutama dari atas oleh koneksi arteri

trigeminal ke ICA serta oleh hypoglossal primitif dan arteri intersegmental

proatlantal [1, 28]. Anastomik ini koneksi antara sistem ICA dan BA primitif,

yang diberi nama untuk anatomi terkait (Gambar 1), ada pada awal kehidupan

janin (tahap embrionik 4-5 mm). Mereka menjadi dihapuskan segera tergantung
pada pertumbuhan posterior fossa dan evolusi pembuluh darah komplementernya

dengan arteri trigeminal menjadi yang terakhir menghilang (7-14 mm) tahap

embrionik). Dalam embrio 5 hingga 9 mm, PLNA sekering melintasi garis tengah,

sehingga menimbulkan BA definitif.

Pada akhirnya, divisi ekor ICA, posterior arteri berkomunikasi (PcomA),

menggantikan arteri trigeminal sebagai sumber dominan pasokan kolateral antara

sirkulasi anterior dan posterior. Dari bawah, pasokan ke PLNA / BA berkembang

melalui serviks arteri intersegmental yang kemudian membentuk dua vertebra

arteri (VA) oleh anastomosis longitudinal plexiform. Dengan demikian, arteri

trigeminal terletak secara hemodinamik di "Titik penting" antara dua anastomosis

dari BA yang sedang berkembang: secara kaudal ke sistem VA dan secara kranial

ke divisi ICA ekor (PcomA).

Faktor lain berkontribusi terhadap regresi anastomosis trigeminal

termasuk pergeseran dalam posisi relatif ujung karotid dan basilar dari

anastomosis dan interposisi tulang rawan sphenoid basal antara ujung karotis dan

basilar (stadium 12-20 mm). Perkembangan embrionik pembuluh darah otak,

dengan fokus pada evolusi dan regresi koneksi primitif karotid-basilar, dirangkum

dalam Fig. 2
PTA adalah pembuluh darah untuk bertahan paling sering koneksi embrionik

sementara yang mencerminkan 11 hingga 14-mm tahap embrionik. Lebih jarang,

persistensi dari arteri intersegmental hipoglossal dan proatlantal primitif dijumpai.

Yang menarik, embriologi arteri otic telah dibahas dalam berbagai laporan dan itu

diklaim mewakili bentuk keempat yang lebih jarang anastomosis karotid-basilar

persisten. Namun demikian kegigihan pembuluh darah ini tidak pernah secara

meyakinkan diidentifikasi pada angiografi serebral dan keberadaan samar-

samarnya telah dibuktikan hanya dalam satu otopsi yang terdokumentasi case [32-

34]. Faktor fungsional dan / atau patologis itu bertindak atas permainan kompleks

regresi dan aneksasi dalam pohon vaskular berkembang dan akhirnya mengarah

ke kegigihan arteri embrionik masih belum diketahui.

Anatomi PTA dan klasifikasi angiography

Seperti yang pertama kali dijelaskan dalam kasus otopsi oleh Quain pada

tahun 1844 dan secara angiografis oleh Sutton pada tahun 1950, PTA berasal dari

ICA pada titik di mana ia meninggalkan kanal karotid dan menembus sinus

kavernosa (segmen C4). Itu asal mungkin umum atau terpisah dengan batang

meningohypophyseal (MHT), dan dapat menimbulkan pembuluh darah biasanya

timbul dari MHT (meningeal dorsal, tentorial, dan arteri hipofisis inferior) [30,

39-42]. Melalui sinus kavernosa, dibutuhkan jalur posterior (kadang-kadang

sedikit condong ke medial) medial ke cabang V1 dari saraf trigeminal. Mengenai

hubungannya dengan saraf abducens, mungkin diperlukan jalur medial untuk

mencapai ruang subarachnoid fossa posterior baik dengan berlari melalui atau di

atas dorsum sellae (tipe medial atau sphenoid; Gbr. 3).

Dengan demikian, arteri dapat menunjukkan intrasellar yang sebenarnya.

Tentu saja kontak dekat dengan kelenjar hipofisis. Kegagalan untuk mengenali

PTA intrasellar dapat menyebabkan perdarahan masif selama operasi

transsfenoidal untuk adenoma hipofisis. Pada tipe lateral atau petrosal (Gbr. 4),

the PTA menyilang secara lateral di bawah saraf abducens yang dapat

dipindahkan secara superior. Kemudian menembus dura datang dari gua Meckel

hanya medial ke akar sensorik saraf trigeminal atau melalui foramen yang

diisolasi [30, 45]. Di varian yang terakhir, arteri pontine pontine juga cabang ke

ganglion trigeminal dapat timbul dari PTA [30, 40]. Dekat zona masuknya saraf

trigeminal root pada pons, biasanya berkomunikasi dengan BA, biasanya antara

asal-usul arteri serebelar anterior inferior (AICA) dan arteri serebelar superior

(SCA). Ini memasok darah ke otak posterior arteri (PCA) dan SCA via BA distal.

Laporan dari PTA bilateral yang terbukti secara angiografi sangat jarang. Dalam

studi skala besar baru-baru ini, kecenderungan jenis kelamin yang signifikan
secara statistik untuk perempuan dan dominasi PTA tipe sisi kiri dan lateral

dilaporkan [5].

Anatomi dan klasifikasi angiografi PTA pertama kali dijelaskan oleh

Saltzman dan Wollschlaeger (Gbr. 5). Pada Saltzman tipe 1, atau yang disebut

janin PTA, BA proksimal dengan penyisipan PTA mungkin hipoplastik dan

PcomA mungkin tidak ada. Hal ini mengakibatkan PTA menjadi kapal yang

sangat penting dari ICA ke BA dengan pasokan otak kecil dan batang otak dan

mungkin satu-satunya pasokan ke cabang-cabang distal BA. VA hanya mengisi

bagian bawah wilayah BA. Dalam tipe Saltzman 2, atau PTA tipe dewasa, PTA

bergabung dengan BA di bawah SCA asal dan PCA menerima suplai darah

mereka terutama melalui PcomA yang dipatenkan

BA sepenuhnya terisi dari satu atau kedua VA, dan karenanya, PTA

bukan saluran wajib [52, 54, 55]. Namun, masih ada risiko potensial untuk

iskemia batang otak atau serebelum oleh emboli berasal dari sirkulasi karotis

sebagai aliran spontan melalui PTA biasanya dari ICA ke BA, mencerminkan

situasi hemodinamik yang ada di dalam rahim.

Varian dari PTA

Banyak varian anatomi lain dari PTA (terkadang disebut Saltzman tipe

3) telah dijelaskan bahwa terutama terdiri dari arteri serebelar anomali yang
berasal dari ICA. Jalan arteri ini bisa mirip dengan ketiga arteri serebelar (SCA,

AICA, dan posterior inferior cerebellar artery [PICA]) dengan AICA sedang

dominan di antara semua varian PTA (Gbr. 6). Kejadian varian varian PTA yang

dilaporkan antara 0,18% dan 0,76%. Menariknya, para kejadian varian PTA

(0,34%), bagaimanapun, sedikit lebih tinggi dari semua jenis PTA klasik (0,29%)

dalam beberapa waktu terakhir seri MRA besar. Ini sesuai dengan yang lain

laporan seri yang lebih kecil. Tingkat kejadian yang dinyatakan untuk PTA dan

variannya berasal dari beberapa DSA dan seri MRA.

Mungkin ada bias seleksi terkait dari pasien yang menjalani pemeriksaan

ini menuju kejadian sebenarnya pada populasi umum. Namun yang paling banyak

seri MRA baru-baru ini terdiri dari sejumlah besar ujian MRA berturut-turut

(kisaran,> 500 hingga> 16.000 studi) yang dilakukan untuk berbagai indikasi

mungkin lebih penting potensi bias ini [2, 5, 7]. Urutan embriologis yang tepat

yang mengarah pada persistensi anastomosis langsung antara ICA dan arteri

serebelar, tanpa penempatan BA, tidak dipahami dengan baik. Namun demikian

disarankan untuk terjadi sebagai hasil dari kegigihan arteri trigeminal primitif

yang sebagian mengalami regresi proksimal insersi BA-nya terkait dengan tidak

lengkap fusi PLNA. Tergantung pada situs yang tidak lengkap fusi, ini dapat
menyebabkan pembuluh serebelar superior atau inferior yang timbul secara

anomali dari ICA kavernosa (Gbr. 7).

Dalam sebagian besar varian PTA ini, PTA adalah satu-satunya pasokan ke arteri

serebelar. Dalam proporsi kecil, PTA adalah kapal pemberi makan utama dan

segmen arteri hipoplastik yang menghubungkan BA dan arteri serebelar hadir. Ini

kemungkinan terkait dengan sebagian involusi bagian distal arteri trigeminal

primitif [3]. Jarang, arteri serebelar dapat langsung bercabang dari PTA

nonhypoplastic [7, 67]. Pengamatan seperti itu variasi anatomi yang halus serta

keseimbangan hemodinamik antara arteri serebelar dan varian PTA mungkin

sangat penting untuk pertimbangan pilihan terapi untuk patologi vaskular terkait

(lihat di bawah).

Anomali arteri langka lainnya telah dipertimbangkan menjadi bagian

dari spektrum varian PTA seperti basilar asal dari arteri mata. Namun, secara

embriologis dan secara hemodinamik, asal PTA murni tampaknya tidak mungkin

terjadi anomali ini. Sebaliknya, anastomosis antara arteri stapedial dan sistem

vertebrobasilar atau PTA tampaknya menjadi penjelasan yang lebih mungkin [68,

69]. Demikian juga, telah berspekulasi bahwa varian vaskular langka lainnya,

arteri meningeal tengah muncul dari BA, bisa merupakan hasil anastomosis

embrionik antara PTA dan cabang arteri meningeal tengah di daerah ganglion
gasserian yang kemudian membesar untuk menghasilkan bejana anomali [70].

Apalagi itu arteri lateral clivus, atau yang disebut arteri meningeal dorsal, yang

mungkin merupakan cabang dari MHT atau berasal secara terpisah dari ICA besar

dan perjalanan di dekat pintu masuk abducens saraf ke kanal Dorello, adalah

disarankan untuk mewakili sisa trigeminal janin arteri [71].

Hubungan anomali vaskular dan sindrom yang terjadi

Sebagai arteri segmental yang terakhir dan paling kranial, trigeminal

arteri terletak pada titik pembalikan aliran antara koneksi dari BA yang sedang

berkembang, secara proksimal ke VA sistem dan distal ke divisi ICA ekor. Oleh

karena itu, ini persistensi dapat mengurangi rangsangan yang berhubungan dengan

aliran untuk BA proksimal ke anastomosis untuk berkembang bersama embrio. Ini

mungkin menjelaskan hubungannya yang sering dengan BA hipoplasia, yang

ditemukan pada 75% kasus dalam jumlah besar Seri MRA (derajat sedang /

berat). Yang langka kasus agenesis segmental dari BA, PTA juga digambarkan

sebagai sumber vital pasokan darah ke tempat yang terisolasi batang midbasilar.

Namun, kegigihannya banyak arteri embrionik bersama dengan anomali

arteri dan malformasi otak struktural dianggap sebagai bagian dari kesalahan

embriologis arteri awal yang sama dan tidak hanya a efek hemodinamik. Sindrom

PHACE (akronim untuk sindrom neurokutaneus yang meliputi fossa posterior

malformasi otak, hemangioma wajah besar, arteri anomali, anomali jantung dan

koarktasio aorta, dan kelainan mata) memberikan contoh yang jelas dari asosiasi

tersebut. Ini dapat terdiri dari agenesis arteri / hipoplasia, dilatasi aneurysmal,

PTA dan arteri proatlantal, arteri stenosis dan oklusi (mis., fenomena Moyamoya),

aneurisma, malformasi arteriovenosa (AVM), dan perubahan angiomatosa

Dengan demikian, agenesis ICA atau VA dan PTA (5 dari 17 kasus

dalam seri besar) adalah yang paling umum mengalami anomali [73-75]. Laporan

kasus dan kecil seri juga menggambarkan kebetulan PTA dengan anomali arteri

seperti agenesis karotid dan VA dan anomali lengkung aorta [51, 76, 77]. Laporan

kasus mendokumentasikan hal yang sangat langka kebetulan PTA dengan karotid

basilar persisten lainnya anastomosis seperti arteri intersegmental proatlantal.

Dalam seri skala besar baru-baru ini, koeksistensi PTA yang sering dengan

anomali serebrovaskular lainnya seperti sebagai fenestrasi dan duplikasi telah

dilaporkan menggarisbawahi kemungkinan kesalahan mendasar yang mendasari

perkembangan arteri dini.

Hubungan penyakit vaskular dan kondisi klinis

PTA atau variannya biasanya merupakan temuan insidental tanpa kepentingan

klinis. Namun, asosiasi terutama dengan penyakit pembuluh darah otak, seperti

iskemia emboli vertebrobasilar, dan dengan kompresi saraf pembuluh darah

sindrom, mis., trigeminal neuralgia, terkenal. Sebuah studi MRI / MRA baru-baru

ini mengungkapkan bahwa frekuensi PTA adalah 2,2% pada pasien dengan

trigeminal Gambar. 7 Pengembangan PTA dan varian: Trigeminal primitif arteri

adalah paten dan terhubung ke PLNA dalam embrio manusia 4 mm. Regresi yang

gagal di satu sisi dapat menyebabkan PTA karotid tipe klasik– basilar anastomosis

setelah fusi kedua PLNA yang membentuk BA. Jika Fusi PLNA tidak lengkap

dan arteri trigeminal primitif tetap ada, suatu varian anatomi PTA dapat

berkembang. Sehubungan dengan segmen yang terpengaruh yang gagal melebur,

batang PTA dapat terhubung ke arteri serebelar inferior atau superior (varian PTA

1 atau 2). Dimodifikasi dari Haughton et al. [59] 10 Neuroradiology (2013) 55: 5

16 neuralgia, menunjukkan kontak langsung ke saraf trigeminal. Namun, sebuah

studi oleh Morita et al. menyarankan agar sebuah arteri serebelar anomali berasal

dari ICA (Varian PTA) mungkin lebih rentan menyebabkan trigeminal neuralgia

daripada PTA tipe klasik. Ini dijelaskan oleh perbedaan dalam kursus anatomi

sebagai varian PTA biasanya berjalan di dekat dengan zona masuk root saraf

trigeminal [23, 67, 79].

Perkembangan dan secara anatomis, PTA dapat melibatkan saraf kranial III, IV,

V, dan VI dalam perjalanannya melalui sinus kavernosa dan tangki prepontine.

Namun, menetapkan yang benar hubungan klinis-patologis antara lesi saraf

kranial dan PTA yang dapat dibuktikan sebagai faktor penyebabnya bermasalah.

Kompresi saraf kranial yang berdekatan dengan PTA telah ditunjukkan pada

spesimen patologis dan sebagai temuan intraoperatif; pada yang terakhir,

perbaikan klinis dilaporkan setelah operasi dekompresi yang berhasil. Asosiasi

yang dijelaskan sebelumnya dari PTA dengan penyakit vaskular seperti AVM

(Gbr. 8), Moyamoya penyakit, dan sindrom Sturge-Weber didasarkan pada kasus

laporan atau seri kasus kecil saja.

Ini tidak dapat dikonfirmasi dalam studi skala besar dan, karena itu, mewakili

lebih banyak kemungkinan temuan kebetulan bukan asosiasi sejati di tidak adanya

anomali atau sindrom pembuluh darah arteri lainnya [5, 9, 16, 84-90]. Demikian

juga yang disarankan lebih tinggi insidensi keterbelakangan mental pada pasien

dengan PTA kurang bukti hubungan sejati [91]. Iskemia Vertebrobasilar termasuk

TIA batang otak atau infark dan infark kortikal dengan kebutaan kortikal di

hadapan tromboemboli yang jelas sumber dari sirkulasi ICA (mis., stenosis ICA

serviks atau diseksi) atau bahkan trombosis PTA itu sendiri dijelaskan dalam

banyak laporan kasus [24–27, 48, 92-101]. Karena itu, memperhatikan

keberadaan PTA sangat penting sebelumnya melakukan pengujian Wada (injeksi

barbiturate secara selektif ke dalam sirkulasi ICA untuk memprediksi risiko bedah
saraf mengembangkan defisit bahasa dalam pemeriksaan pra operasi) untuk

hindari perfusi barbiturat ke dalam sirkulasi posterior.

Aneurisma PTA

Dalam analisis terbaru tentang sejumlah besar studi MRA (> 16.000

pasien), frekuensi aneurisma intrakranial di lokasi lain hidup berdampingan

dengan varian PTA / PTA itu 4,2% / 4,0%, yang mirip dengan populasi umum

(3,7 ± 0,7%). Karena itu, tidak seperti yang dijelaskan sebelumnya, aneurisma

intrakranial lainnya tampaknya tidak memiliki hubungan dengan PTA atau

variannya. Sebelumnya dilaporkan lebih tinggi frekuensi aneurisma serebral pada

pasien dengan PTA (14-32%) kemungkinan besar terkait dengan bias seleksi

pasien yang menjalani angiografi serebral untuk gejala aneurisma [5, 16, 18, 76,

102, 103]. PTA itu sendiri adalah situs potensial pembentukan aneurisma karena

merupakan bifurkasi, tetapi mungkin tidak memiliki kecenderungan lebih besar

untuk aneurisma formasi dari bifurkasi lainnya. Karena itu, angiografi skrining

untuk aneurisma otak tidak diindikasikan dalam kasus temuan insidental dari

varian PTA atau PTA.

PTA aneurisma mungkin terletak pada bifurkasi kavernosa Segmen ICA

dan PTA, pada batang PTA itu sendiri, atau pada nya persimpangan dengan BA.

Aneurisma PTA dapat terjadi dengan efek massa pada sinus kavernosa, seperti
okulomotor atau kelumpuhan saraf abducens [17, 61, 84, 106]. Jika pecah, mereka

dapat hadir dengan perdarahan subaraknoid akut dengan atau tanpa keterlibatan

saraf trigeminal atau fistula kaverninal trigeminal tergantung pada apakah mereka

terletak di bagian intracavernous atau ekstrakacavernous dari PTA [4, 19, 21, 54].

Perawatan bedah aneurisma PTA adalah sering rumit oleh kelumpuhan saraf

kranial karena melibatkan diseksi ekstradural dan manipulasi di wilayah Meckel

gua dan / atau sinus kavernosa [19].

Manajemen endovaskular dari aneurisma PTA termasuk balon dan

teknik melingkar dengan bantuan stent untuk aneurisma leher lebar [17, 104].

Ketika merencanakan pengorbanan arteri orang tua di raksasa cavernous ICA

aneurysm, pengisian aneurisma retrograde melalui BA perlu dipertimbangkan

dalam koeksistensi dari PTA [17, 107]. PTA juga dapat digunakan sebagai rute

akses untuk melingkar prosedur dalam sirkulasi vertebrobasilar dalam kasus

hipoplastik VA [108, 109].

Fistula kavernosa trigeminal

Fistula kaverninal trigeminal adalah komunikasi langsung abnormal dari PTA ke

sinus kavernosa. Enomoto et al. melaporkan kasus fistula pertama yang

berkembang setelahnya pecahnya aneurisma PTA [110]. Dalam literatur terbaru

ulasan tentang fistula trigeminal kavernosa, 17 dari 18 fistula menunjukkan tipe

Saltzman tipe II dan hanya satu pasien yang disajikan dengan varian PTA [4, 58].

Terlebih lagi hampir semua fistula disajikan secara klinis dengan gejala okular

termasuk nyeri, ophthalmoplegia, exophthalmos berdenyut, dan kemosis atau

dengan pulse-syncous bruit yang mirip dengan gejala yang terkait dengan fistula

kavernosa karotis aliran tinggi langsung (CCF). Fistula ini juga dapat hadir

dengan perdarahan intrakranial dengan adanya hipertensi vena [46]. Satu sepertiga

fistula terjadi setelah trauma, sedangkan aneurisma yang mendasarinya adalah

penyebab spontan fistula dalam 5 dari 18 kasus. Mungkin sangat sulit

membedakan aneurisma yang mendasari dari pseudoaneurysm atau kompartemen

vena melebar di hadapan fistula paten [46, 111, 112].

Selain itu, visualisasi langsung PTA mungkin tidak mungkin di hadapan

fistula paten karena alirannya yang sangat kontras dan bejana anomali hanya dapat

divisualisasikan dari injeksi ICA. setelah oklusi fistula berhasil [46, 58, 111, 113,

114]. Ini menggarisbawahi perlunya angiografi lengkap evaluasi termasuk studi

vertebrobasilar yang sering menunjukkan PTA dengan pengisian fistula retrograde

[77, 115, 116]. Di sisi lain, visualisasi retrograde dari fistula atau arteri trigeminal

lengkap dari posterior sirkulasi mungkin juga tidak mungkin karena koneksi yang

sangat kecil, terutama pada varian PTA. Oleh karena itu, fistula ini seringkali

awalnya salah didiagnosis sebagai CCF langsung [117].

 Tujuan dari perawatan fistula kaverninal trigeminal adalah untuk

menyumbat fistula sambil menjaga orang tua pembuluh darah; ini biasanya dapat

dicapai dengan penyumbatan kantong vena pertama. Menjebak ICA sendiri

mungkin efektif tetapi umumnya harus dihindari karena fistula mungkin masih

memiliki aliran dari sirkulasi posterior melalui PTA [4, 110]. Perawatan fistula

yang sukses oleh berbagai endovaskular strategi termasuk balon transarterial atau

embolisasi koil telah dilaporkan [4, 55, 77, 111, 114, 115, 117-120]. Dalam tidak

adanya aneurisma yang mendasarinya, oklusi fistula transvenous menggunakan

gulungan fibred atau GDC serta embolisasi lem mungkin merupakan opsi yang

valid [4, 46, 112, 115, 116]. Apakah PTA perlu dipertahankan atau tidak

tergantung pada jenis variasi: Dalam Saltzman tipe I, PTA tidak dapat

dikorbankan untuk hindari infark sirkulasi posterior [4, 55]. Dalam Saltzman tipe

II, itu tidak harus dipertahankan. Saya tampaknya penting untuk memahami

anatomi yang tepat dalam mengkomunikasikan saluran vaskular dalam kasus

varian PTA (Gbr. 9). Meskipun tidak lagi menjadi pilihan pertama, perawatan

bedah saraf seperti pembedahan pembedahan, bypass operasi, atau bahkan ligasi

karotis setelah analisis cermat kondisi hemodinamik mungkin masih menjadi

pilihan setelahnya embolisasi gagal [4, 110, 113, 121].

Kesimpulan

PTA merupakan embrio persisten yang paling umum anastomosis

karotid-basilar. Karena itu, ini merupakan temuan insidental yang umum pada

pencitraan MRA atau CTA rutin (dilaporkan kejadian, 0,1-0,6%). Sering

ditemukan hubungan dengan BA hipoplasia. Secara anatomi, varian medial yang

kurang umum mungkin memiliki jalur lintas bintang yang berpotensi

menimbulkan bahaya operasi hipofisis. Kontribusi aliran PTA mungkin penting

ke sirkulasi posterior sebagaimana ditentukan oleh angiografi Klasifikasi

Saltzman. Arteri serebelar berasal langsung dari cavernous ICA dianggap varian

umum PTA tipe klasik (kejadian yang dilaporkan, 0,18-0,76%). Di antara yang

terakhir, varian AICA paling sering ditemukan.

Anomali arteri langka lainnya (mis., Segmental agenesis) atau sindrom

neurokutan dapat dikaitkan dengan PTA. Aneurisma pada PTA dapat terjadi

perdarahan subaraknoid atau fistula kavernosa trigeminal jika pecah, tergantung

pada lokasi anatomi mereka. Sebuah fistula kaverninal trigeminal sangat jarang

dibandingkan ke CCF klasik yang menyajikan paling umum posttraumatic dan

dengan gejala okular. Endovaskular standar strategi embolisasi adalah pilihan

utama untuk perawatan patologi PTA ini. Dengan demikian, pengertian dari
rincian anatomi varian PTA / PTA angiografi sangat penting untuk perencanaan

perawatan, khususnya jika pengorbanan arteri utama dipertimbangkan

Penapisan aneurisma tidak disarankan pada pasien dengan PTA insidental sebagai

risiko keseluruhan untuk aneurisma otak tidak meningkat dibandingkan dengan

populasi umum. Varian PTA / PTA mungkin menjadi penyebab neuralgia

trigeminal akibat penutupan hubungan anatomi dengan akar saraf trigeminal zona

masuk, dan operasi dekompresi mikrovaskular dapat menawarkan bantuan gejala.

Sebagian besar serebrovaskular lainnya penyakit yang ditemukan di hadapan PTA

kemungkinan besar mewakili temuan insidental daripada asosiasi sejati. Akhirnya,

varian PTA / PTA mungkin merupakan rute potensial untuk tromboemboli ke

sirkulasi posterior.

Hal – hal penting

 PTA adalah embrionik persisten yang paling umum anastomosis karotid-

basilar.

 PTA adalah temuan insidental yang sering diamati Studi MRA atau CTA

(0,1-0,6%).

 Varian PTA yang berbeda (arteri serebelar berasal dari ICA) ditemukan

pada frekuensi yang sama dengan tipe klasik (0,18-0,76%).

  Patologi serebrovaskular terkait PTA termasuk neuralgia trigeminal akibat

kompresi vaskular, PTA aneurisma, dan fistula kavernosa trigeminal.

 Memahami anatomi angiografi varian PTA / PTAsangat penting untuk

perencanaan manajemen endovaskular semacam itu patologi vaskular.

Konflik kepentingan

Kami menyatakan bahwa kami tidak memiliki benturan kepentingan.

Keterangan Gambar

Gambar 1

Skema penggambaran karotid-basilar embriologis persisten anastomosis: PTA

(panah pendek), arteri otic (tanda bintang) dari keberadaan samar-samar (belum

pernah ditunjukkan dengan jelas pada angiografi), hipoglosus arteri (panah

panjang), dan arteri intersegmental proatlantal (panah). C1, C2, dan C3

menunjukkan masing-masing vertebra C1, C2 dan C3

Gambar 2

Stagewise penggambaran pertumbuhan arteri serebral dan pembentukan lingkaran

Willis dari embrio 4 mm (panel kiri) hingga kelahiran (panel kanan) dilihat dalam

arah sagital (panel atas) dan dari bawah (panel bawah). 1st cerv segmA arteri

segmental serviks pertama, ACA anterior arteri serebral, AchorA anterior

choroidal artery, AcomA berkomunikasi anterior arteri, ASA anterior spinal arteri,
Caud div ICA divisi kaudal primitif ICA, arteri karotis umum CCA, divisi

tengkorak Cran ICA ICA primitif, arteri diencephalic DiencA, arteri karotis

eksternal ECA, Arteri serebral tengah MCA, arteri mesencephalic MesencA, N.

III, V, VI, VII, VIII, IX, X saraf kranial III-X, arteri oftalmik OphthA, PHA arteri

hipoglosus primitif, arteri penciuman primitif PolfA, arteri trigeminal TA, asterisk

arteri otik primitif (keberadaan samar-samar)

Gambar 3

A. variasi Lateral (petrosal) dari PTA. Kursus arteri trigeminal adalah lateral ke

saraf kranial keenam dan menembus dura hanya medial ke akar sensitif dari saraf

trigeminal.

B. Medial (sphenoid) variasi PTA. Arteri menuju medial keenam saraf kranial dan

menembus dura menuju BA. CN III tengkorak ketiga saraf, CN IV saraf kranial

keempat, CN V, saraf kranial kelima, CN VI saraf kranial keenam. Dicetak ulang

dengan izin dari Salas et al. [30]

Gambar 4

Waktu penerbangan MRA studi, proyeksi intensitas maksimum otak (MIP)

gambar diformat ulang di berbeda melihat sudut (a – c) dari a PTA tipe lateral

sebagai insidental temuan. Batang PTA muncul dari lutut dorsal ICA besar.

Kursus posterior, lateral ke dorsum sellae, untuk bergabung dengan BA dalam

tangki prepontine (panah). Di Selain itu, PCA tipe janin muncul dari segmen ICA

C7 yang tepat adalah ditampilkan. d MIP aksial tipis yang ditargetkan gambar

yang diformat ulang sama Penelitian menggambarkan batang PTA percabangan

ICA yang luas dan berjalan di sekitar dorsum sellae dalam kurva sudut kanan

Gambar 5

Saltzman tipe 1 (a): The PTA memasok PCA dan SCA wilayah. Arteri midbasilar

(tanda bintang) dan PcomA (tidak ditampilkan) bersifat hipoplastik. Saltzman tipe

2 (b): Paten PcomA memasok PCA wilayah, dan PTA bergabung dengan BA di

tingkat SCA. C1 C1 vertebra, ACA anterior serebral arteri, otak tengah MCA

pembuluh darah

Gambar 6

Temuan kebetulan dari seorang Varian PTA tipe AICA dalam a pasien dengan

perdarahan subaraknoid dari ruptur PcomA aneurisma (tidak ditampilkan)

digambarkan pada DSA. Injeksi ICA yang tepat gambar, pandangan lateral dan

arteri fase, menunjukkan serebelar percabangan arteri proksimal segmen ICA

yang besar (panah di sebuah). Gambar fase kapiler dari studi yang sama

menunjukkan tipikal cerebellar wilayah AICA memerah menguraikan petrosal

posterior permukaan (panah di b). DSA rotasi 3D selektif studi tentang ICA yang

tepat, lateral gambar diformat ulang, menunjukkan kursus khas tipe AICA Varian
PTA (panah dalam c). Target MIP aksial yang diformat ulang gambar dari

penelitian yang sama menggambarkan Varian PTA masuk ke posterior fossa dari

sinus kavernosa melalui punggung kurus ke lateral Kanal Dorello (panah dalam d)

Gambar 7

Pengembangan PTA dan varian: Trigeminal primitif arteri adalah paten dan

terhubung ke PLNA dalam embrio manusia 4 mm. Regresi yang gagal di satu sisi

dapat menyebabkan PTA karotid tipe klasik– basilar anastomosis setelah fusi

kedua PLNA yang membentuk BA. Jika Fusi PLNA tidak lengkap dan arteri

trigeminal primitif tetap ada, suatu varian anatomi PTA dapat berkembang.

Sehubungan dengan segmen yang terpengaruh yang gagal melebur, trunk PTA

dapat terhubung ke arteri serebelar inferior atau superior (varian PTA 1 atau 2).

Dimodifikasi dari Haughton et al. [59]

Gambar 8

a. DSA serebral dengan injeksi ICA, tampak lateral, menunjukkan PTA tipe

klasik yang berasal dari segmen ICA yang besar (pendek panah). Nidus AVM

serebelar kecil di opak dengan yang berikutnya pengisian vena awal (panah

panjang). PTA memasok SCA yang tepat, arteri makan dari AVM ini. b, c DSA

Pasca Operasi setelah AVM reseksi dengan injeksi VA kanan dan Towne AP dan

lateral miring tampilan mengungkapkan perubahan hemodinamik PTA dengan

pengisian retrograde PTA (panah dalam b, c) dan sirkulasi ICA kiri berikutnya

dan no bukti AVM residual

Gambar 9

Pasien dengan presentasi fistula trigeminal trigeminal posttraumatic dengan bruit

orbital kiri yang terdengar dan kelumpuhan saraf keenam. Angiogram ICA (a)

menunjukkan fistula sinus kavernosa (panah hitam) dengan drainase pleksus vena

pterigoid dan sinus petrosus inferior (panah hitam). Isi AICA kiri (panah putih)

dan kekeruhan samar BA distal ditampilkan (panah putih). Injeksi VA kiri (b):

AICA kiri diisi dari BA (putih panah), pengisian fistula minimal dari AICA

proksimal kiri terlihat (putih mata panah). c Tujuh minggu kemudian, oklusi

fistula spontan terjadi menemukan dan mendasari pseudoaneurysm (panah hitam

tebal) yang timbul dari varian arteri trigeminal (panah putih) menjadi jelas. Kapal

ini menunjukkan anastomosis langsung dengan AICA kiri (panah putih tebal).

AICA juga berkomunikasi dengan BA melalui anggota badan lain (panah hitam)

dengan refluks kontras ke batang BA distal. Pengisian BA yang lebih kuat

pemutusan melalui PcomA kiri (panah putih tipis) dengan yang berikutnya

kekeruhan PCA (panah hitam tipis) dicatat. Pseudoaneurysm diumpankan untuk

mencegah rerupture atau rekanalisasi fistula kavernosa trigeminal. Dengan

demikian, oklusi sementara PTA terjadi tanpa infark berikutnya karena sekunder
Anastomosis AICA (tidak diperlihatkan). d Dua tahun tindak lanjut angiogram

menunjukkan oklusi lengkap pseudoaneurysm dan rekanalisasi arteri trigeminal

dengan pengisian AICA kiri (panah putih). Dalam Kasus menunjukkan

pentingnya memahami anatomi halus variasi PTA untuk perencanaan perawatan.

Dengan demikian, komunikasi kecil antara PTA distal dan BA memungkinkan

kami untuk membiarkan koil menonjol ke dalam pembuluh induk selama

penggulungan pseudoaneurysm tanpa terdiri aliran ke wilayah AICA