Fabrikasi single complete denture rahang atas pada pasien dengan bidang

oklusal mandibula yang rusak : laporan kasus

Abstrak

Konstruksi single complete denture (SCD) merupakan situasi klinis yang menantang
terutama ketika gigi geligi antagonis tidak memiliki bidang oklusal yang normal.
Malposisi, gigi yang miring atau supraposisi pada gigi antagonis merupakan beberapa
masalah yang harus dikoreksi untuk mencapai oklusi yang seimbang pada
pasien-pasien yang membutuhkan SCD. Mencapai bidang oklusal yang harmonis
merupakan tujuan utama dari semua prosedur restoratif untuk memfasilitasi
pergerakan mandibula yang normal dan kenyamanan dalam proses mengunyah.
Pembentukan bidang oklusal yang normal pada geligi antagonis merupakan
prasyarat untuk mempertahankan stabilitas SCD. Laporan klinis ini menjelaskan
restorasi dari geligi mandibula (dengan atrisi berat dan oklusi yang tidak baik) dengan
membangun bidang oklusi normal dengan bantuan oklusal plane template (OPT)
yang dibuat sendiri dilanjutkan dengan pembuatan gigi tiruan lengkap rahang atas.

Pendahuluan

Single complete denture (SCD) merupakan situasi klinis yang menentang

terutama ketika gigi geligi antagonis tidak memiliki bidang oklusal yang normal.
Malposisi, gigi yang miring atau supraposisi pada gigi antagonis merupakan beberapa
masalah yang harus dikoreksi untuk mencapai oklusi yang seimbang pada
pasien-pasien yang membutuhkan SCD. Oklusi yang seimbang harus bilateral,
serentak, bidang oklusal anterior dan posterior gigi berkontak saat posisi sentrik
maupun posisi eksentrik. Hal ini dikembangkan untuk meningkatkan stabilitas gigi
tiruan selama gerakan fungsional dan/atau parafungsional mandibula. Kurangnya
keseimbangan oklusal dapat menyebabkan bebeapa masalah terkait gigi tiruan
termasuk ketidakstabilan, inflamasi mukosa, rasa tidak nyaman, resorpsi tulang,
hingga akhirnya berujung pada ketidakpuasan pasien. Pembentukan bidang oklusal
yang normal pada geligi antagonis merupakan prasyarat untuk mempertahankan
stabilitas SCD. Bidang oklusal yang tidak rata merupakan situasi klinis yang umum
terjadi pada gigi geligi dan mungkin terjadi karena satu atau lebih faktor seperti erupsi
yang tidak tepat, bentuk dan posisi yang tidak sesuai, atau atrisi dan abrasi dari gigi.
Mencapai bidang oklusal yang harmonis merupakan tujuan utama dari semua
prosedur restoratif untuk memfasilitasi pergerakan mandibula yang normal dan
kenyamanan dalam proses mengunyah. Bidang oklusal sebenarnya adalah kurva
yang dibentuk oleh permukaan oklusal dan insisal gigi. Kurva Monson merupakan
kombinasi kurva Spee anteroposterior dan kurva mediolateral Wilson. Kurva Monson
membantu untuk mencapai kurva oklusi ideal yang diusulkan dimana setiap ujung
cups dan insisal menyentuk atau menyesuaikan dengan segmen permukaan bola
berdiameter 8 inci dengan pusatnya di wilayah glabella. Berdasarkan kurva Monson,
ada berbagai alat dan metode yang telah dijelaskan dalam literatur untuk
mengevaluasi dan mengoreksi bidang oklusal yaitu alat analisis bidang oklusal
Broderick (BOPA), Templat logam oklusal Yurkstas, dan templat bidang oklusal yang
dibuat khusus. Meskipun penggunaan BOPA secara luas dijelaskan dalam literatur,
hal ini membutuhkan “special holding devices” sehingga membuat BOPA kompatibel
dengan artikulator yang berbeda. Selanjutnya, templat logam seperti Templat
Yukstas, tidak dapat disesuaikan menurut ukuran rahang yang berbeda dan mungkin
tidak muat secara intraoral jika lengkung rahang relatif kecil atas asimetri. Templat
bidang oklusal transparam (OPT) terbuat dari bahan polimer yang divakum yang telah
dijelaskan oleh Muley et al dimana dapat disesuaikan dengan berbagai ukuran dan
bentuk rahang untuk evaluasi langsung secara intraoral dan karena terbuat dari
bahan yang transparan sehingga memfasilitasi pemeriksaan yang mudah. Laporan
klinis ini menjelaskan restorasi dari geligi mandibula (dengan atrisi berat dan oklusi
yang tidak baik) dengan membangun bidang oklusi normal dengan bantuan oklusal
plane template (OPT) yang dibuat sendiri dilanjutkan dengan pembuatan gigi tiruan
lengkap rahang atas.

Laporan kasus dan teknik

Detail pasien

Pasien wanita usia 73 tahun datang pada bulan maret 2017 dengan keluhan
kehilangan gigi geligi atas dan penurunan tinggi gigi geligi bawah. Berdasarkan
riwayat medis, pasien sedang menjalani pengobtan untuk hipertensi dan
hiperkolesterolemia selama 10 tahun terakhir, dan konsisi tersebut telah terkendali.
Pasien baru-baru ini mencabutkan sisa akar gigi anterior atasnya oleh karena
karies, sedangkan gigi posterior rahang atasnya sudah hilang bertahun-tahun yang
lalu karena karies dan penyakit periodontal. Berdasarkan pemeriksaan intraoral
menunjukan complete edentulous ridge pada rahang atas dan edentulous ridge
sebagian pada rahang bawah. Pada edentulous ridge rahang atas ditemukan soket
yang baru-baru ini dilakukan pencabutan dan telah dijahit. Tidak ditemukan
permukaan yang irregular maupun undercut pada ridge rahang atas. Pada
mandibula semua gigi ada kecuali gigi 38, 45, 47, dan 48. Ditemukan beberapa
restorasi amalgam pada gigi posterior dan atrisi berat pada gigi anterior. Fistula
ditemukan pada bukan dan lingual gigi 41. Atrisi menyeluruh ditemukan pada gigi
anterior mandibula ari gigi 33 hingga 43. Foto radiologi intraoral dilakukan untuk
penelusuran fistula, gambaran umum perencanaan perawatan saluran akar,
evaluasi periodontal dan untuk memeriksa temuan radiografi lainnya. Tes vitalitas
gigi dilakukan dan beberapa gigi ditemukan non vital. Atrisi berat pada gigi anterior
mandibula mengakibatkan bidang oklusal yang irreguler, sehingga menyebabkan
distribusi gaya yang tidak menguntungkan terhadap gigi tiruan lengkap rahang atas.
Pasien diklasifikasikan berdasarkan Klasifikasi Indeks Diagnostik Prostodontik
sebagai Kelas III berdasarkan tingkat kesulitan perawatan.

Berbagai pilihan perawatan telah didiskusikan dengan pasien, termasuk

restorasi lepasan atau restorasi tetap yang disuport oleh implan pada maksila dan
mandibula, gigi tiruan sebagian lepasan pada mandibula disertai perawatan
endodontik pada gigi anterior yang selanjutnya akan direstorasi dengan resin
komposit atau dengan full veneer crown disertai prosedur crown lengthening, atau
gigi tiruan lengkap overdenture mandibula dengan perawatan saluran akar dan
preparasi penyangga gigi overdenture pada gigi anterior yang rusak parah. Gigi
tiruan lengkap konvensional atas adalah pilihan alternatif selain protesa dengan
dukungan implant. Dikarenakan keterbatasan ekonomi, pasien setuju untuk
dilakukan perawatan yang tidak termasuk penempatan implan mahkota keramik
logam. Oleh karena itu pasien setuju untuk dilakukan perawatan gigi tiruan lengkap
maksila dan restotasi komposit setelah perawatan endodontik pada gigi anterior
mandibula. Perawatan gigi yang malposisi, miring dan supraposisi pada mandibula
menjadi hambatan untuk mencapai oklusi seimbang yang harmonis dengan
gigitiruan lengkap maksila. OPT dibuat berdasarkan pedoman yang diberikan oleh
Muray et al. (2014).
 Teknik untuk membuat OPT

Bola volli (Mikasa MVA310; Mikasa Sport) dengan keliling 65-67 cm dan
diameter sekitar 20.7 cm (8,1 inchi) digunakan. Dimensi ini sangat mendekati kurva
Monson yang memiliki diameter 8 inchi. Sebuah lembaran modelling wax dengan
ketebalan tinggal dibuat berbentuk lingkaran untuk menyiapkan sebuah cetakan
dengan diameter sekitar 10 cm dan dental gipsum tipe 3 (dental stone; pro dental)
dituangkan ke dalam cetakan tersebut seperti yang telah dijelaskan oleh Muley et al.
(2014). Setelah gips mengeras, oermukaan yang tidak rata dihaluskan dengan
dental stone tanpa mengubah kelengkungan aslinya. Dental gips yang berbentuk
konkav tersebut dipotong sehingga bisa memungkinkan masuk kedalam mesin
vakum (Ministar; Scheu Dental Technology). lembar thermoplastik yang keras
dengan ketebalan 1,5 mm, digunakan untuk beradaptasi dengan bentuk dental
stone tersebut pada mesin vakum untuk membuat OPT. Setelah didinginkan,
templat oklusal dikeluarkan dari mesin vakum dan dipotong membentuk tapal kuda
dengan ukuran yang sesuai agar dapat menyesuaikan dengan lengkung gigi
rata-rata (lihat gambar 2A dan 2B).
 Penggunaan OPT

Untuk mengevaluasi dan mengoreksi bidang oklusal dengan restorasi komposit,

OPT di tempatkan pada model studi dan cups yang terlibat dan seberapa besar
reduksi dilakukan di identifikasi. Karena pengurangan yang dibutuhkan hanya
sedikit dan hanya sebatas enamel, prosedur selective grinding dilakukan. Sebelum
dilakukan prosedur mock up, 4 titik diidentifikasi sebagai panduan yaitu ujung cups
disto bukal gigi 36 dan 46 serta ujung insisal gigi 33 dan 43. Selapis tipis lem
perekat diaplikasikan pada 4 ujung cups tersebut untuk menstabilkan OPT dan agar
melindungi ke 4 cups tersebut agar tidak hilang pada saat prosedur mock up karena
ke 4 titik tersebut merupakan bagian dari kurva Monson. Langkah-langkah mock up
dilakukan pada model studi dengan bantuan OPT dilakukan mock up pada gigi
anterior satu persatu hingga OPT menyentuh ke 4 ujung cups gigi yang
diidentifikasi sebelumnya (gambar 3A). Area-area yang akan dimodifikasi
diidentifikasi pada model. Pada area gigi 45 yang hilang, ruang edentulous diukur
hanya 3 mm secara mesiodistal dan tidak dilakukan perawatan karena ruang yang
tidak cukup untuk mengganti gigi tersebut dan pasien tidak tertarik untuk menjalani
prosedur restorasi pada area tersebut.
 Perbaikan oklusi

Dikarenakan gigi anterior mandibula mengalami atrisi berat, maka perlu

direstorasi dengan resin komposit untuk mempertahankan bidang oklusan yang
normal. Setelah kontak prematur dihilangkan, tepi insisal anterior mandibula
dibangun dengan inlay casting was (mighty wax hard; Shofu inc) dengan OPT
sebgai panduan untuk membuat bidang oklusal (gambar 3B). Elastomer putty
(Exaflex; GC corp.) dari wax-up diambil dan cups yang membutuhkan selective
grinding ditandai pada gips (gambar 4A). Cups yang mengganggu pada gigi 37,36,
44, dan 46 dikurangi secara bertahap dan dilakukan pemeriksaan dengan templat
oklusal yang ditempatkan secara intraoral. Panduan elastomer ditempatkan pada
lingual gigi seperti yang ditunjukan pada gambar 4B dan 4C. Gigi yang akan
direstorasi dengan komposit dibevel untuk memudahkan perikatan dan agar
estetiknya lebih baik. Gigi diisolasi dengan cotton roll dan suction. Teknik frame
flowable (koirala, 2015) dan teknik layering komposit digunakan untuk merestorasi
gigi 35,34,33,32,31,41,42 dan 43. pada saat yang sama, lesi servikal non karies
(NCCL) pada gigi 36, 35, 34, 32, 31, 41, 42, dan 44 direstorasi dengan komposit
flow (shofu Beautifil Flow Plus; Shofu Inc.). OPT ditempatkan secara intraoral dan
setiap cups atau insisal disesuaikan dengan OPT (gambar 5A). Semua gigi yang
direstorasi kemudian dihaluskan dengan fine diamond bur dengan inklinasi bur
kearah lingual seperti gambar 5B hingga OPT menyentuh hampir semua puncak
cups dan tepi insisal gigi. Restorasi komposit selesai dan kemudian dipoles dan
diberikan pasta flouride pada gigi posterior. Gigi anterior mandibula di splinting.
Dalu dilakukan pencetakan pada mandibula setelah semua penyesuaian dilakukan
untuk kemudian dilakukan pembuatan gigi tiruan lengkap rahang atas.
 Fabrikasi gigi tiruan rahang atas

Dilakukan pencetakan untuk pembuatan sendok cetak individual, pencetakan

fungsional, Maxilla-mandibular relasionship record (gambar 6), penyusunan gigi
geligi, dan try in dilakukan dengn teknik konvensional. Gigi tiruan kemudian
diproses, setelah jadi lalu dilakukan pemolesan. Perbaikan oklusal pada gigi tiruan
dilakukan lagi pada artikulator sebelum di insersikan. Oklusi seimbang yang
harmosit dicapai (gambar 7). Gigi tiruan lengkap rahang atas kemudian dikeluarkan
dari artikulator dan pasien dipanggil untuk dilakukan pasang coba. Pasien senang
dengan fungsi dan estetika yang telah dikembalikan (gambar 8A dan 8B).
Diskusi

Gigi tiruan lengkap rahang atas dibuat setelah maxillomandibular relationshop record
dilakukan secara konvensional dimana dimensi vertikal oklusi dibangun kembali.
Single complete denture maksila dibuat dengan heat cured resin akrilik dengan gigi
akrilik untuk meminimalisir tekanan oklusal pada restorasi komposit pada insisal
mandibula. Situasi kasus klinis ini mungkin akan semakin memperburuk
berkembangnya sindrom kombinasi jika tidak dirawat tepat waktu (Tolstunov,2007).
sindrom kombinasi adalah kondisi gigi yang umum terlihat pada pasien dengan full
edentulous maksila dan edentulous sebagin mandibula dengan gigi anterior yang
tersisa. Namun dalam kasus ini, tidak ada resorpsi tulang yang parah pada anterior
rahang atas atau pada posterior mandibula. Meskipun kasus ini disertai atrisi parah
pada gigi anterior, hilangnya dimensi vertikal diamati tidak signifikan secara klinis.

Gigi geligi antagonis dari SCD merupakan situasi klinis yang menantang. Gigi
geligi antagonis tersebut mungkin mengalami situasi seperti edentulous parsial, atrisi,
miring atau supraposisi pada gigi. Untuk mencapai stabilitas SCD yang lebih baik,
bidng oklusal pada lengkung antagonis baik full edentulous maupun parsial
edentulous perlu diperbaiki menjadi bidang oklusal yang harmonis sehingga oklusi
yang seimbang dapat tercapai untuk menjaga stabilitas bilateral SCD yang baik.
Karena kurangnya keseimbangan oklusal biasanya menyebabkan beberapa masalah
klinis seperti ketidak stabilan gigi palsu, nyeri pada mukosa, dan cepatnya resorpsi
tulang alveolar. Tujuan mencapai bidang oklusal yang harmonis menjadi rumit jika
gigi geligi melemah dikarenakan kondisi periodontal atau lesi karies yang luas.
Laporan klinis ini menunjukan manajemen atrisi berat yang efektif pada gigi geligi
mandibula dengan gigi posterior yang miring dan supraposisi. Restorasi komposit
dilakukan untuk merestorasi gigi yang atrisi karena SCD pada rahang antagonis
dengan kekuatan oklusal yang relatif lebih rendah (Fontijn- Tekamp et al., 2000;
Michael et al., 1990). Kekuatan mastikasi pemakai gigi tiruan adalah sekitar seperlima
hingga seperempat kekuatan gigitan dan kekuatan mastikasi gigi asli sehingga
menyebabkan kekuatan oklusal berkurang pada gigi antagonis (Fontijn- Tekamp et al.,
2000; Michael et al., 1990). Pengembalian bidang oklusal kembali normal pada
rahang antagonis adalah prasyarat untuk menjaga stabilitas SCD (winkler, 1994). alat
atau tekni seperti Broderick occlusal plane analyzer, Yurkstas metal occlusal template
dan OPT telah digunakan dalam praktik klinis untuk memulihkan situasi klinis tersebut
(Small, 2005; Bedia et al., 2007, Yurkstas, 1968; Sharry, 1974, Muley et al., 2014).

Artikel ini juga menjelaskan teknik layering komposit untuk restorasi komposit
yang luas dengan bantuan OPT. Mebuat bevel pada gigi yang atrisi sebelum
dilakukan restorasi komposit menghasilkan margin restorasi yang baik karena
dilakukan penambahan komposit secara bertahap. Teknik layering komposit ini
memungkinkan gigi yang direstorasi terlihat lebih alami dan seperti aslinya karena
didasarkan pada karakteristik anatomi dan estetik gigi sebagaimana mestinya.
Dengan menggunakan material komposit dengan berbagai warna, dapat meniru
warna dentin yang lebih gelap dan opak dan warna enamel yang lebih terang hingga
translusen. Ketahanan restorasi komposit direk pada daerah anterior yang melibatkan
tepi insisal menjadi salah satu perhatian. Menggunakan crown PFM disertai dengan
crown lengthening akan memiliki ketahanan yang lebih lama dalam situasi seperti
kasus ini.

Pada laporan ini, restorasi gigi mandibula dilakukan dengan membuat bidang
oklusi normal dengan batuan OPT yang dibuat khusus disertai rekonstruksi gigi tiruan
lengkap pada maksila. OPT yang dibuat khusus ini berguna dalam mendiagnosis
ketidak harmonisan oklusal, saat mock up pada model studi serta untuk melakukan
penyempurnaan oklusal.

Kesimpulan

Penggunaan OPT dapat membantu dokter gigi dalam membangun bidang

oklusal yang tidak harmonis. OPT dapat digunakan selama tahap pra perawatan dan
perencanaan pada model studi serta dapat digunakan selama perawatan langsung
pada pasien secara intraoral. Teknik pembuatan OPT yang dijelaskan dalam artikel
ini menghasilkan OPT dengan cara yang cepat, mudah, dapat disesuaikan, dan
hemat biaya. Selain itu, OPT yang dihasilkan terbuat dari bahan transparan yang
memungkinkan visualisasi yang lebih baik selama fase perencanaan dan fase
perawatan.

Daftar pustaka

Bedia, S.V., Dange, S.P., Khalikar, A.N., 2007. Determination of the occlusal plane using a
custom-made occlusal plane analyzer: a clinical report. J. Prosthet. Dent. 98, 348–352.
Dawson, P.E., 1989. Evaluation Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. Elsevier, St
Louis, pp. 373–381.
Fontijn-Tekamp, F.A., Slagter, A.P., Van Der Bilt, A., Van’T Hof, M. A., Witter, D.J., Kalk, W., et
al, 2000. Biting and chewing in overdentures, full dentures, and natural dentitions. J. Dent.
Res. 79, 1519–1524.
French, F.A., 1954. The problem of building satisfactory dentures. J. Prosthet. Dent. 4, 769–
781.
Glossary, 2005. The glossary of prosthodontic terms. J. Prosthet. Dent. 94, 10–92.
Koirala, S., 2015. Midline Diastema Closure with Direct-bonding Restorations. Dental Tribune
International.
Kurth, L.E., 1954. Balanced occlusion. J. Prosthet. Dent. 4, 150–167.
Michael, C.G., Javid, N.S., Colaizzi, F.A., Gibbs, C.H., 1990. Biting strength and chewing forces
in complete denture wearers. J. Prosthet. Dent. 63, 549–553.
Monson, G.S., 1920. Occlusion as applied to crown and bridgework. J. Nat. Dent. Assoc. 7,
399–417.
Monson, G.S., 1922. Some important factors which influence occlusion. J. Nat. Dent. Assoc. 9,
498–503.
Muley, B., Patil, P.G., Khalikar, A.N., 2014. A simple technique to fabricate custom made
occlusal plane template. J. Indian Prosthodont. Soc. 14 (Suppl 1), 334–336.
Ortman, H.R., 1971. The role of occlusion in preservation and prevention in complete denture
prosthodontics. J. Prosthet. Dent. 25, 121–138.
Patil, P.G., Parkhedkar, R.D., 2009. Functionally generated amalgam stops for single complete
denture: a case report. Dent‘. Res. J. 6, 51–54.
Sharry, J.J., 1974. Complete Denture Prosthodontics. McGraw-Hill, New York, pp. 313–314.
Small, B.W., 2005. Occlusal plane analysis using the Broderick flag. Gen. Dent. 53, 250–252.
Tolstunov, L., 2007. Combination syndrome: classification and case report. J. Oral. Implantol.
33, 139–151.
Winkler, S., 1994. Essentials of Complete Denture Prosthodontics. Ishiyaku Euroamerica, St.
Louis.
Yurkstas, A.A., 1968. Single dentures. In: Sharry, J.J. (Ed.), Complete Denture Prosthodontics.
second ed.McGraw-Hill,NewYork, p. 300