LAPORAN KASUS BEDAH ORTOPEDI

SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN CURIGA FRAKTUR

ANTEBRACHII 1/3 DISTAL DEXTRA TERTUTUP NON KOMPLIKATA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro



Disusun oleh :
Anisa Rizka
22010112210097



Mentor Senior
dr. Erie BPS Andar, Sp.BS (K)



Mentor Residen
dr. Rheno Rahmandita



BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

2


I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. JEP
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : mahasiswi pasca sarjana
Alamat : Kintelan, Semarang
Masuk RS : 17 April 2014
No. CM : C235149


II. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1.


Curiga fraktur antebrachii
1/3 distal dextra tertutup non
komplikata
17 April 2014


III. DATA DASAR
Seorang wanita berusia 40 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada
pergelangan tangan kanan setelah menahan mobil yang mundur tiba-tiba
1. Primary Survey
Airway : bicara jelas, snoring (-), gurgling (-) airway patent
Breathing : RR = 20 x/mnt
Trakea di tengah
JVP tidak meningkat
Thorax : jejas (-)
Pulmo: I : statis : hemithorax dx = sin
dinamis : hemithorax dx = sin
Pa : stem fremitus dx = sin
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)
SpO
2
: 100 %
3

Breathing adekuat
C : Tekanan darah 120/80mmHg, nadi 84x/menit (isi dan tegangan
cukup), perdarahan aktif (-) hemodinamik stabil
D : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor diameter 2,5mm kompos mentis
E : log roll jejas (-)

2. Secondary Survey
a. Anamnesis
(Autoanamnesis dengan pasien tgl 17 April 2014 pukul 19.30 di UGD
RSDK)
- Riwayat Penyakit Sekarang:
1/2 jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien hendak keluar rumah
bersama anak pasien, pasien melihat anak pasien berada di belakang mobil
yang sedang mundur, kemudian pasien menahan mobil tersebut dengan tangan
kanan dengan posisi telapak tangan menghadap ke atas. Nyeri (+), bengkak
(+), perdarahan (-), kemudian pasien memeriksakan diri ke IGD RSDK

- Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami patah tulang sebelumnya

- Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang mahasiswi pasca sarjana. Suami pasien juga
seorang PNS. Pasien memiliki 1 orang anak yang belum mandiri.Biaya
pengobatan menggunakan BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

b.Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Tanda Vital : T : 120/80 mmHg RR: 20x/menit
N : 84x/menit i/t cukup t : 37C
Kepala : mesosefal
4

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor
2,5mm
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-),
Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)
Tenggorok : T
1-1
, Faring hiperemis (-)
Leher : Trakhea deviasi (-)
Dada Pulmo : Inspeksi : statis hemithorax dex = sin
dinamis hemithorax dex = sin
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2cm
LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas
normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni,Bising (-),
gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Palpasi : Supel,Hepar/Lien tak teraba, nyeri
tekan (-)
Perkusi :Timpani (+), Pekak sisi (+) normal,
Pekak alih (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas :Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/+
Capp.Refill 2/ 2 2/ 2
5




superior inferior
Motorik sulit dinilai karena nyeri / 5 5 5 5 5 5 / 5 5 5
Sensorik: + / + + / +
Raba + / + + / +
Nyeri + / - - / -

Status Lokalis :
Regio antebrachii
Inspeksi : oedem (+), warna seperti kulit sekitar, angulasi (+), rotasi (+)
exorotasi, shortening (-)
Palpasi : perabaan hangat, nyeri gerak pasif (+), nyeri sumbu (+), sensibilitas
(+), pulsasi a. dorsalis pedis (+), pulsasi a. tibialis posterior (+)
ROM ankle joint sinistra terbatas karena nyeri

Diagnosis Kerja:
Curiga fraktur ankle joint sinistra tertutup non komplikata


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi :
X-Foto ankle joint sinistra AP/Lateral tanggal 31 Juli 2013 (RS Banyumanik)
6


Kesan :
- Fraktur avulsi malleolus medialis sinistra tertutup non komplikata
- Fraktur malleolus posterior sinistra tertutup non komplikata

V. INITIAL PLAN
IPDx : S : -
O : darah rutin, EKG
IPRx : - Pasang bidai
- Infus RL 20 tts/mnt
- Inj Ketorolac 30 mg iv
- Inj Ranitidin 50 mg iv
IP Mx : KU, Tanda Vital
IP Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa kemungkinan
pasien mengalami patah tulang pada pergelangan kiri bawah.
- Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai
komplikasi yang bisa terjadi serta tindakan terapi yang akan
dilakukan.