Jaga IGD 09 Agustus 2017

Kepaniteraan Ilmu Bedah

MORNING REPORT Fakultas Kedokteran UKI
Periode 24 Juli 2017 – 30
September 2017
Trauma: 1
Non-trauma: 0

Dirawat: 0
Tidak dirawat: 0
TN. P (51 TAHUN)
Keluhan utama: nyeri pada bahu kiri
Keluhan tambahan: luka robek pada jari kelingking tangan kanan

 TOI: 9 Agustus 2017, 18.30

 TOA: 9 Agustus 2017, 19.30

MOI: pasien datang ke IGD RS UKI dengan keluhan nyeri pada bahu kiri dan
luka robek pada jari kelingking tangan kanan. Nyeri berlangsung terus
menerus dan semakin parah saat digerakkan. Sebelumnya pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas yaitu tabrakan motor berlawanan arah +/- 1 jam SMRS.
Posisi saat kecelakaan pasien jatuh ke arah kiri dengan bahu kiri menumpu.
Tangan kanan terkena stang motor dari arah berlawanan. Helm pasien
terlepas dan kepala terbentur aspal. Muntah (-), mual (-), pingsan(-), pusing (-),
sakit kepala (-)
PRIMARY SURVEY
• Look : Sekitar mulut tidak terdapat cairan atau benda
asing
CLEAR
• Listen : Gurgling (-), Stridor (-), Snooring (-)
A • Feel : Napas (+)

• I : Jejas pada thorax (-), distensi vena jugularis (-), deviasi trakea (-)
• P : Pernapasan simetris kanan = kiri, krepitasi (-)
CLEAR
• P : Sonor / Sonor
B • A : BND vesikuler kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-, RR: 18x/menit

• Tanda Vital : TD 120/80, N: 80x/menit (reguler, kuat angkat, isi

cukup), akral hangat, CRT < 2”
• Kesan : Hemodinamik baik, tidak terdapat tanda-tanda syok dan STABIL
C gangguan perfusi jaringan
 • Kesadaran : E4M6V5, kompos mentis
• Pupil : Isokor 3mm/3mm , RCL +/+, RCTL +/+ CLEAR

D • Motorik: tidak terdapat lateralisasi

CLEAR
• Kesan : tidak terdapat jejas yang
E mengancam nyawa
 SECONDARY SURVEY
• Disangkal
A

• Disangkal
M

• Disangkal
P

• Pasien terakhir makan jam 17.00

L

Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan pundak kiri sakit dan jari kelingking
kanan terluka akibat kecelakaan motor
E
SECONDARY SURVEY
Kepala Normocephali, krepitasi (-), jejas (+)
Mata Hematom -/-, CA -/-, SI -/-
Leher Jejas (-), trakea ditengah, KGB tidak teraba
Thoraks I: Pergerakan dinding dada simetris
P: vokal fremitus simetris
P: sonor/sonor
A: BND vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I & II reguler
Abdomen I: perut tampak datar
A: bising usus (+) 4x/menit
P: nyeri tekan (-), deffence muscular (-)
P: nyeri ketok (-)
Kulit & Kelamin DBN
Eksremitas Akral hangat (-), CRT <2’’
STATUS LOKALIS
REGIO PARIETAL OKSIPITAL SINISTRA
Look: jejas (+), Swelling (-), perdarahan
aktif (-)
Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
REGIO SHOULDER JOINT SINISTRA
Look: jejas (+)
Swelling (+), perdarahan aktif (-)
Feel: hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move: ROM aktif dan pasif terbatas
REGIO PHALANX DIGITI V MANUS
DEXTRA
Look: luka robek ukuran 2,5x1x0.5, dasar luka: tulang
Swelling (+), perdarahan aktif (+)
Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move: ROM aktif dan pasif terbatas
DIAGNOSA

Open Fracture Phalanx Proximal Digiti

V Manus Dextra
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax
AP-Lateral
Foto Manus
Dextra AP-OBL
PENATALAKSANAAN

Wound toilet
Pro rawat inap
Pro ORIF Q Wire + Debridement (Pasien
menolak tindakan)
Mm/ :
 Cefixim 2x200 mg
 Ketorolac 3x1
 Ranitidine 2x1
TERIMA KASIH