Curiga Stiffness Elbow Sinistra

Identitas

Nama : Tn. IN
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Alamat : Genuksari , Jawa Tengah
Masuk RS : 6 April 2018
No.CM : C685665
Daftar Masalah

DATA DASAR
DATA SUBYEKTIF
Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 6 April 2018 pukul
10.00 WIB di Poli Orthopedi RSUP Dr.Kariadi
Keluhan utama : nyeri pada siku kiri

Riwayat penyakit sekarang

± 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri pada siku kiri. Nyeri dirasakan
semenjak pasien terjatuh saat bekerja. Saat terjatuh, tangan kiri pasien menumpu
badannya. Nyeri dirasakan semakin berat 2 hari belakangan ini, terutama dibagian
siku kiri. Nyeri semakin bertambah apabila tangan di gerakkan. Nyeri dirasakan
berkurang saat istirahat. Semenjak kejadian itu pasien jarang menggerakan tangan
kiri nya, untuk mengurangi rasa nyeri. Kemudian pasien dibawa ke RSUP Dr. Kariadi
untuk penanganan lebih lanjut.
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat asam urat disangkal
• Riwayat operasi disangkal
• Riwayat trauma disangkal

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan seorang pegawai swasta. Pembiayaan menggunakan
tanggungan pribadi. Kesan sosial-ekonomi : cukup.
DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik tanggal 6 April 2018

Keadaan Umum: baik, komposmentis
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit T : 37,8 C
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor  3 mm /
3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnl (-/-)
Thorak : jejas (-)
Jantung :
I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS, melebar (-), kuat angkat (-), sternal lift (-), thrill (-)
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-), murmur (-)

Paru :
I : Simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen:
I : datar, venektasi (-)
Au: Bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk
Sensibilitas +/+ +/+
Motorik
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus +/+ +/+

STATUS LOKALIS
Elbow Sinistra
• Inspeksi : Deformitas (-) , hiperemis (-), edema (+)
• Palpasi : Nyeri tekan (+), efusi (-), perabaan hangat (+), ROM terbatas
(+), kaku sendi (+)
Fleksi tangan kanan Fleksi tangan kiri
DIAGNOSIS SEMENTARA
Stiffness elbow sinistra
PENATALAKSANAAN
Ip.Dx : S : -
O: X-foto Elbow Join (AP,Lateral) , Lab.Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,
Trombosit, LED),ureum, kreatinin, kolesterol, As.Urat, PPT, PTTK, elektrolit
Ip.Rx :
Ip.Mx : Keadaan umum , tanda vital , keluhan nyeri
Ip.Ex :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan pada pasien mengenai cara dan tujuan pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan pada pasien
- Menjelaskan tentang kemungkinan kesembuhan dan perjalanan penyakit
pasien