Obs. Dyspneu Susp.

CHF
Tn. A; 62 tahun; 172 cm; 78 kg
P=
- O2 nasal kanul 3 lpm
- ISDN tab. 5 mg sublingual
- Bisoprolol tab. 2,5 mg p.o
- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Omeprazole

S=

Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 4 hari yll

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Keluahn sesak
nafas dirasakan semakin memberat hari ini. Sesak yang dirasakan pasien terus menerus dan
semakin memberat jika pasien berbaring sehingga posisi pasien lebih nyaman jika duduk
guna mengurangi sesak. Keluhan disertai dada berdebar, nyeri ulu hati dan mual. Pasien
menyangkal pernah menjalani pengobatan selama 6 bulan, pasien juga menyangkal pernah
sering berkeringat pada malam hari, dan nafsu makan yang berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini

- Riwayat Jantung : ada, cardiomegali
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
- Riwayat Asma : ada
- Riwayat TB Paru : disangkal
- Riwayat Alergi Obat : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

- Riwayat Jantung : ada, yaitu bapak pasien
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
 - Riwayat Asma : disangkal

RPPS :

- Riwayat merokok : ada, sejak pasien SMP

- Riwayat minum alkohol : tidak ada
- Riwayat olahraga : jarang

O=

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
HR : 134x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 37,2 C

- Status Generalis

Kepala : Normocephal, bekas luka (-)

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Simetris kanan = kiri, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), deformitas (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (-)

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks

- Pulmo
- Inspeksi : Bentuk normochest simetris, retraksi ICS (-), otot bantu pernapasan
lain (-), bekas luka (-) deformitas (-)
 - Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris kanan = kiri, ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-)
- Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : fremitus vocal simetris kanan = kiri, vesicular breathing sound +/+,
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
- Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra, ictus
cordis tidak kuat angkat
- Perkusi :
Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal dekstra

Batas kiri jantung di ICS V linea midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung di ICS II linea parasternal sinistra

- Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : ascites minimal, venektasi (-), tanda – tanda inflamasi (-)

Auskultasi : bisung usus (+) meningkat

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :

Superior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”

Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”

A=
Obs. Dyspneu Susp. CHF