PUSKESMAS WAJO Ukp Anak

PUSKESMAS WAJO
7/9/2021
Diagnosis : Malaria Falciparum
Nama : An. Za/ 4 thn 9 bln/lamangga

Umur : 21 Tahun
TB : 156 cm
BB : 44 kg
SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, sakit kepala, pusing, mual dan muntah di
sangkal. Pasien mengeluh tidak napsu makan dan Riwayat konsumsi obat paracetamol, pasien riwayat
berkunjung dari daerah Papua 1 minggu yang lalu.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 38.6 C
- SpO2 : 97%
- Pemeriksaan Kepala-Leher
Kepala : Normocephal
Muka : Simetris
Rambut : Warna hitam, sulit dicabut
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Rhinorrhea (-/-)
Bibir : Sianosis (-), kering (-)
Lidah : Kotor (-), tremor (-)
Tonsil : T2/T2, Hiperemis (-/-), detritus (-/-)
Telinga : Otorrhea (-/-), deformitas (-/-)
Leher : Limfadenopati (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
- Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan : ICS IV Linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : ICS V Linea midaksilaris sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S I/II ireguler, tidak ada bising jantung
- Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), ascites (-)
- Eksremitas
Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+)
STATUS LOKALIS REGIO THORAKS
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, scars (-)
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kesan normal
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :
- DDR (Drike Drupple) di dapatkan hasil jenis malaria Falciparum
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
IVFD RL 13 Tpm (makro)
Inj. Paracetamol 15 cc
DHP 1X1 Selama 3 hari
Primaquin ¼ tab selama 1 hari
2. Ny. RH/27 Thn/Wajo
SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, sakit kepala, pusing, mual dan muntah,
Batuk serta tidak napsu makan dan Riwayat konsumsi obat paracetamol, pasien riwayat berkunjung
dari daerah Papua 9 hari yang lalu.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- Td: 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 38.6 C
- SpO2 : 97%
Muka : Simetris
Perkusi :
- Eksremitas

Perkusi : Sonor (+)
Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :
- DDR (Drike Drupple) di dapatkan hasil jenis malaria Falciparum
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
IVFD RL 13 Tpm (makro)
Inj. Paracetamol 15 cc
Ambroxol 30 mg 3x1 hari
Becefort tab 1x1 hari
DHP 1X1 Selama 3 hari
Primaquin 1 tab selama 1 hari
3. An. RT/6 thn 6 bln/ Lamangga

SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan kulit penis tidak dapat di tarik keposisi semula, ibu pasien mengatakan
anaknya riwayat menarik kulit penis ke arah atas saat ingin buang air kecil. Riwayat trauma dan
terbentur disangkal. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan, keluhan nyeri di sangkal.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- N : 88 x/menit
- P : 19 x/menit
- S : 38.6 C
- SpO2 : 97%
Muka : Simetris
Perkusi :
- Genitalia: Penis
Inspeksi : Tampak edema, Hiperemis, preputium sulit ditarik kearah glans (+).
Palpasi: Lunak (+), nyeri tekan (-)
- Eksremitas

Perkusi : Sonor (+)
DX: Paraphimosis
TATALAKSANA
Rujuk poli bedah RS SILOAM
Anemia
Nama : Nn. S
Umur : 16 tahun
TB : 154 cm
BB : 50 cm
SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan sering pusing berkunang-kunag sejak 2 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh
merasa lemah, mudah capek dan kesemutan diseluruh tubuh terutama tangan dan kaki. Keluhan dirasakan
sepanjang waktu terutama setelah beraktivitas dan saat baru bangun dari tidur. Keluhan membaik dengan
istirahat. Keluhan lain termasuk pusing saat berdiri lama dan merasa berdebar-debar. Pasien baru saja selesai
menstruasi 1 hari yang lalu. Menstruasi biasanya berlangsung 7 hari dan menurut pasien perdarahannya tidak
terlalu banyak, hanya mengganti 2 kali pembalut perhari. Pasien belum pernah berobat mengenai keluhannya
selama ini. Tidak ada riwayat penyakit apapun sebelumnya. Tidak ada riwayat keluarga pasien dengan keluhan
yang sama. Tidak ada riwayat alergi ataupun penyakit lainnya selama ini. Pasien mengaku bukanlah seorang
vegetarian dan tidak pernah merokok dan mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku selalu mengkonsumsi teh
setiap hari.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 100/70 mmHg
- N : 79 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36.5 C
- SpO2 : 97%
Muka : Simetris
Mata : Anemis (+/+), icterus (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
- Pemeriksaan Thoraks
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
- Hemoglobin : 8,8 mg/dl
TATALAKSANA
NON MEDIKAMENTOSA :
- Istirahat yang cukup
- Perbaiki nutrisi atau makanan yang dikonsumsi setiap hari
- Konsumsi makanan yang kaya sumber zat besi dari hewani contohnya hati, ikan, daging dan
ungags, sedangkan dari nabati yaitu sayuran berwarna hijau tua dan kacang-kacangan. Untuk
meningkatkan penyerapat zat besi dari sumber nabati perlu mengonsumsi buah-buahan yang
mengandung vitamin C,
- Menambah variasi menu makanan sehat setiap harinya yang terpenting makanan-makanan
yang banyak mengandung zat besi, asam folat, dan zat-zat penambah darah.
- Menghindari obat-obatan yang menimbulkan iritasi seperti obat nyeri tanpa resep dokter
yang dikonsumsi terus-menerus
- Kurangi konsumsi teh selama pengobatan karena kandungan dalam teh dapat mempengaruhi
absorpsi zat besi pada pencernaan
MEDIKAMENTOSA :
Hemafort 1 x 1 tab
Vitamin C 1 x 500 mg
Cephalgia
Nama : Tn. N
Umur : 30 tahun
TB : 155 cm
BB : 54 kg
SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan sensasi tegang pada leher dan pundak. Keluhan
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan di seluruh bagian kepala menjalar hingga area
leher belakang. Nyeri kepala terasa seperti terikat dan dirasakan terus menerus. Keluhan tidak
disertai perasaan seperti berputar-putar atau melayang. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual dan
muntah. Pasien tidak dapat memastikan hal yang mencetus nyeri kepala dan membaik setelah
beristirahat. Keluhan belum pernah diperiksakan ke dokter dan belum mengkonsumsi obat. Tidak ada
riwayat keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat konsumsi obat rutin, riwayat penyakit
kronis, dan riwayat trauma. Tidak ada keluarga yang mengeluh keluhan yang sama.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 120/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36.5 C
- SpO2 : 97%
Muka : Simetris
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
- Orientasi baik
- Pupil 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+
- Nn. cranialis I-XII dalam batas normal
- Fungsi motorik ekstremitas 5/5/5/5
- Sensorik dalam batas normal
- Refleks fisiologis +, refleks patologis –
TATALAKSANA :
NON MEDIKAMENTOSA :
- Edukasi pasien untuk meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga
kepala atau otaknya sehingga dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau
penyakit intrakranial lainnya.
MEDIKAMENTOSA :
Tab Ibuprofen 3 x 400 mg
Tab Vit. B kompleks 1 x 1 tab
STOMATITIS
Nama : An. F
Umur : 9 Tahun
TB : 132 cm
BB : 24 kg
SUBJEKTIF
Pasien datang diantar Ibunya dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri terutama saat
makan makanan padat dan panas, membaik setelah minum air dingin. Tidak ada keluhan lain seperti batuk,
demam, mual dan muntah. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk meredakan keluhannya.
Sebelumnya pasien juga pernah merasakan keluhan seperti ini namun membaik dengan sendirinya. Pasien
memiliki kebiasaan sering memakan kripik dan jajan diluar. Tidak ada riwayat alergi obat atau makanan. Riwayat
penyakit lain disangkal. Tidak ada riwayat anggota keluarga atau kontak dengan orang yang memiliki keluhan
yang sama.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 38.0 C
- SpO2 : 97%
Muka : Simetris
Tonsil : Hiperemis (+/+), detritus (+/+), kripte melebar (+/+)
Telinga : Otorrhea (-/-), deformitas (-/)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (+), pembesaran kelenjar thyroid (-)
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
STATUS LOKALIS REGIO

Faring :
- Uvula bentuk normal, terletak ditengah
- Tampak satu buah lesi kemerahan, diametes 0,5 cm, batas tegas kemerahan, pada mukosa
palatum mole
- Tonsil T2/T2, hiperemis (-/-), dedritus (-/-), kritpe melebar (-/-)
TATALAKSANA
NON MEDIKAMENTOSA :
- Menjaga higenitas mulut
- Hindari trauma pada mukosa mulut dan makanan atau zat dalam makanan yang berpotensi
dapat menimbulkan stomatitis, misalnya kripik, asam benzoate dan cuka.
MEDIKAMENTOSA :
Ibuprofen 3 x 400 mg
Becefort sirup 1 x 5 ml
HEMATOMA PERIORBITAL
Nama : Ny. Y
Umur : 62 Tahun
TB : 150 cm
BB : 47 kg
SUBJEKTIF
Pasien datang dengan keluhan sulit membuka mata kiri sejak kemarin. Pasien terjatuh dari kamar
mandi saat ingin buang air kecil kemudian mata pasien tertumbuk dengan benda tumpul dikamar
mandi. Menurut pasien matanya juga terasa sedikit nyeri namun bisa ditahan dan tidak terasa
mengganggu. Tidak ada keluhan seperti nyeri kapala, mual, muntah dan demam. Pasien memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan rutin meminum obat amlodipin 10 mg yang diresepkan oleh dokter.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan.
OBJEKTIF
STATUS GENERALIS
- KU : Baik
- GCS : 15 (E4V5M6) – CM
- TD : 130/70 mmHg
- N : 89 x/menit
- P : 20 x/menit
- S : 36.7 C
- SpO2 : 97%
Muka : Simetris
Perkusi : Sonor (+)
Perkusi :
- Eksremitas
STATUS LOKALIS ORBITA :

Occuli Dextra :
- Visus tanpa koreksi 3/5
- Silia : Bulu mata tumbuh sejajar, trikiasis tidak ada, madarosis tidak ada
- Palpebra superior : edema (-), hiperemis (-)
- Palpebra inferior : edema (-), hiperemis (-)
- Konjungtiva : hiperemis (-)
- Kornea : jernih (-), edem (-)
- Iris regular (+)
- Pupil bulat (+), diameter 3 mm
- Lensa jernih
Occuli Sinistra :
- Visus sulit dievaluasi
- Silia : Bulu mata tumbuh sejajar, trikiasis tidak ada, madarosis tidak ada
- Palpebra superior : edema (+), hiperemis (+)
- Palpebra inferior : edema (+), hiperemis (+)
- Konjungtiva sulit dievaluasi
- Kornea sulit dievaluasi
- Iris sulit dievaluasi
- Pupil sulit dievaluasi
- Lensa sulit dievaluasi
TATALAKSANA
NON MEDIKAMENTOSA :
- Bed rest
- Tinggikan posisi kepala jika berbaring
- Kompres mata yang bengkak dengan air hangat
- Anjurkan datang kembali setelah 3 hari untuk evaluasi mata
MEDIKAMENTOSA :
Amlodipin 1 x 10 mg
Ibuprofen 3 x 400 mg

PUSKESMAS WAJO Ukp Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS WAJO Ukp Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS WAJO

Nama : An. Za/ 4 thn 9 bln/lamangga

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

2. Ny. RH/27 Thn/Wajo

STATUS LOKALIS REGIO THORAKS

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

3. An. RT/6 thn 6 bln/ Lamangga

STATUS LOKALIS REGIO THORAKS

STATUS LOKALIS REGIO

STATUS LOKALIS ORBITA :

Anda mungkin juga menyukai