Ny.

S / 75th

RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah darah sejak tadi pagi, muntah darah tidak diketahui
banyaknya. Pasien juga mengeluh BAB seperti kopi dan cair sejak tadi pagi. Pasien sering konsumsi obat
lambung yang didapatkan dari puskesmas. Nafsu makan dan minum menurun. Pusing (+), batuk (-), pilek
(-). BAK normal, BAB normal. Demam (-), sesak (-), nyeri dada (-).

RPD : DM (-), HT (-), Asma (-), alergi obat (-)

RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO : obat lambung namun pasien lupa nama obatnya

Pemeriksaan fisik :

KU : Lemas

Kesadaran : Composmentis, GCS E4/V5/M6

TD : 118/80 mmHg, Nadi 117x/mnt, RR 22x/mnt, Suhu 37,6 C, SpO2 99% room air

Pemeriksaan kepala leher :

A/I/C/D : +/-/-/-, faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (+), mata cowong (-), nyeri telan (+),
pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, JVP normal

Pemeriksaan thoraks Pulmo :

Inspeksi : bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris

Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithorax simetris

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : ves/ves, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan thoraks Cor :

Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal

Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi :flat, soefl, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-)

Hepar, lien, ren tidak teraba, undulasi (-)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Pemeriksaan genitalia : tidak didapatkan keluhan pada alat genitalia

Pemeriksaan ekstremitas :

Hangat,kering, merah pada keempat ekstremitas, edema pitting (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang :

Lekosit 22.140

Neutrofil 81,3 %

Hemoglobin 3,3 g/Dl

Platelet 635.000
-Inf NS 20tpm

-Pasang NGT terbuka  bila produksi pro GC

-Pasang kateter

-Inj Asam Tranexamat 500mg 1x1

-Rencana transfusi 2kolf/hari

-PO lactulose syr 2 xcth1