Tn.

Z / 61th

RPS : Pasien datang dengan keluahan sesak napas sejak 2 bulan yang lalu. Memberat sejak tadi pagi.
Sesak berkurang saat menggunakan bantal tinggi. Sesak memberat ketika berjalan. Batuk lebih dari 1
bulan. Batuk tidak berdahak. Nafsu makan dan minum menurun. Panas dingin (-), mules (+) 3 kali. Mual
(-), muntah (-), nyeri dada (-), pilek (-). BAB normal , BAK normal.

RPD : DM (-), HT (+), Asma (-)

RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)

RPO : tidak ada pengobatan sebelumnya

Pemeriksaan fisik :

KU : Sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, GCS E4/V5/M6

TD : 191/135 mmHg, Nadi 143x/mnt, RR 28x/mnt, Suhu 36,2 C, SpO2 100% room air

Pemeriksaan kepala leher :

A/I/C/D : +/-/-/+, faring hiperemis (-), mukosa mulut kering (+), mata cowong (-), nyeri telan (-),
pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, JVP normal

Pemeriksaan thoraks Pulmo :

Inspeksi : bentuk simetris, retraksi (+), pergerakan dada simetris

Palpasi : pengembangan paru simetris, fremitus raba hemithorax simetris

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : ves/ves menurun, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan thoraks Cor :

Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan dan kiri normal

Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi :flat, soefl, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Hepar, lien, ren tidak teraba, undulasi (-)

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Pemeriksaan genitalia : tidak didapatkan keluhan pada alat genitalia

Pemeriksaan ekstremitas :

Hangat,kering, merah pada keempat ekstremitas, edema pitting (-), CRT < 2 detik.

Pemeriksaan penunjang :

Neutrofil 87,8 %

Hemoglobin 7,7 g/dL

Platelet 682.000

Diagnosis : Obs dyspnea+S. CHF+Efusi Pleura sinistra+ Anemia

Posisi ½ duduk
02 Nasal

NS 500cc/24jam

Inj Omeprazole 1x1amp

Lasix