S: orang sakit datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sudah 2 hari .

Nyeri pada
kepala dirasakan diseluruh bagiannya, tidak ada yang memperberat sakit yang dirasa. Nafsu
makan baik, tidak ada mual dan muntah. Nyeri dada (-), sesak nafas (-). BAK (+) dan BAB (+).
Riw. Hipertensi (+), DM (+) 5 tahun mengkonsumsi insulin, jantung (-). Asma (-)

O:
Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis
GCS : E4V5M6
TD : 130/80mmhg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 20x/menit
Temperatur : 36,7'C
SPO2 : 98%

Status General
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor,
Leher : pembesaran KGB (-) JVP +2 mm H2O

Thorax
Inspeksi : simetris
Cor : dalam batas normal

Pulmo
Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shiftimg dullness (-)

Ektremitas superior : edema -/- kekuatan otot 5/5, akral hanga

Ekstremitas inferior : edema +/+ kekuatan otot 5/5, akral hangat
CRT : 2 dtk

Tatalaksana farmakologis:
Captopril 12,5mg 3x1 tab
Racikan nyeri 2 3x1
Neurodex 1x1 tab

Tatalaksana non-farmakologis::
Edukasi tidak mengkonsumsi kopi dan tidak kelelahan dan tidur yang cukup
Rutin mengkonsumi obat hipertensi dan rutin kontol ke puskes
Saran: konsultasi dokter saraf jika nyeri tidak hilang dengan obat selama 1 minggu