Borang Polay

BORANG POLI
1. Dewasa, IBS,50 tahun, TB= 164 cm, BB= 70 kg


 Ringkasan Penyakit :
S/
Keluhan Utama : keluar cairan pada telinga kanan
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan pada telinga kanan sejak 1 minggu SMRS.
keluhan dirasakan hilang timbul dan keluar cairan berwarna putih, keluhan di rasakan
pertama kali dan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. keluhan
lainnya pasien mengeluh sempat demam tapi sudah membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat Sosial : Merokok (+), alkohol (+)
O/
Kesan umum : Lemah
GCS : E4V5M6
St Present : TD : 120/70 mmHg; HR: 68x/m; RR: 18x/m; Suhu: 36 0C
St General
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Telinga : terdapat cairan pada liang telinga kanan dan MT tampak perforasi
Hidung : dalam batas normal
Tenggorokan : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+ ; Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Hangat ++/++, Edema --/--
A. Diagnosis
H65.1 + J00 (Otitis Media Akut)
P. Tindakan Medis :
- membersihkan telinga
Penatalaksanaan :
Cefadroxil 3 x 500 mg selama 7 hari
Tremenza 3 x 1 tab
Ambroxol 3 x 30 mg
paracetamol 3 x 500 mg
KIE : Jangan konsumsi minuman dingin, makanan berminyak, telinga jangan
kemasukan air, banyak konsumsi air putih.
2. (11/11/19) IKS, Laki-laki 40 tahun; TB= 170 cm; BB= 65 kg,
S : Keluhan Utama : keluar cairan pada telinga kanan
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan pada telinga kanan sejak 2 hari SMRS.
keluhan dirasakan hilang timbul dan keluar cairan berwarna putih dan agak bau,
sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa 6 bulan yang lalu.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
RPK : ayah pasien menderita penyakit diabetes mellitus
O : Kesan umum lemah

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 110/70 mmHg; Nadi : 84x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
THT : Telinga : terdapat cairan pada liang telinga kanan dan MT tampak perforasi
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-;
A : OMSK (D)
P:
Tindakan Medis :
- membersihkan telinga
Penatalaksanaan :
Cefadroxil 3 x 500 mg
paracetamol 3 x 500 mg k/p
KIE : Jangan konsumsi minuman dingin, makanan berminyak, telinga jangan
kemasukan air, banyak konsumsi air putih.
3. (12/11/19) INYH, Laki-laki 50 tahun; TB= 164 cm; BB= 65 kg,

S : Pasien datang dengan keluhan sakit pada telinga kanan sejak 3 hari yang lalu. keluhan
di rasakan terus menerus dan dikatakan sangat nyeri. keluhan lainnya pasien mengalami
demam sejak kemarin.
Alergi : Tidak ada
RPD : Tidak ada
RPK : Tidak ada
O : Kesan umum baik

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 120/80 mmHg; Nadi : 80x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37,3
0
C
PEMERIKSAAN FISIK:
THT : Telinga : hiperemis bagian telinga luar, edema pada telinga kanan
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (+) lokasi epigastrium
Keton dalam urin: -

A : Otitis Eksterna D
P:
Cefadroxil 3 x 500 mg
Otopain 4 dd gtt I
paracetamol 3 x 500 mg k/p
4. (13/11/19) MGH, Laki-laki 55 tahun; TB= 170 cm; BB= 80 kg,

S : Pasien datang untuk kontrol rutin di bagian jantung, keluhan tidak ada.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT Stg II
RPK : Tidak ada
O : Kesan umum sakit sedang

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
THT : Telinga : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), akantosis nigricans (+)
A : CHF FC II
P:
spironolacton 1 x 25 mg
furosemide 1 x 40 mg
bisoprolol 1 x 2,5mg
isdn 3 x 5 mg SL k/p
KIE : perjalanan penyakit sindrom metabolik, terapi, dan komplikasi akut serta
komplikasi jangka panjang.
5. (14/11/19) IMDH, Laki-laki, 55 tahun; TB= 165 cm; BB= 70 kg,

S : Pasien datang untuk kontrol rutin. keluhan tidak ada
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (+)
RPK : Tidak ada
O : Kesan umum hiperaktivitas

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor, exoftalmus -/-
Leher : struma(+) diameter 4 cm, konsistensi lunak, immobile, bruit (-)
Pembesaran KGB (-), dilatasi JVP (-)
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-; tremor halus (+)
Inferior: Hangat +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Kulit : Hangat, basah.
A :Hipertensi Heart Desease

P:
Valsartan 1 x 40 mg
amlodipine 1 x 10 mg
spironolacton 1 x 25 mg
6. (14/11/19) IMY, Perempuan, 34 tahun; TB= 160 cm; BB= 67 kg, IMT=26,1 kg/m2
7. S : Pasien datang dengan nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu.
keluhan sakit perut di katakan hilang timbul dan nyeri di katakan seperti melilit.
keluhan lainnya pasien mengeluh demam (+) mual (+) muntah (-) penurunan nafsu
makan (+)
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-)
RPK : DM pada keluarga (-), HT (-)
O : Kesan umum baik

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor, exoftalmus -/-
Leher : struma(-) Pembesaran KGB (-), dilatasi JVP (-)
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (+) pada bagian kanan bawah
Ekstremitas : Superior : Hangat +/+ ; Edema -/-;
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL
UL
A :Abdominal pain ec ISK dd Periapendicitis infiltrat

P:
metronidazole 3 x 500 mg (iv)
cefotaxime 2 x 1 g (iv)
paracetamol fls 3 x 1 (iv)
ondancentron 3 x 4 mg (iv)
8. (15/11/19) INY, Perempuan, 59 tahun; TB= 155 cm; BB= 40 kg, IMT=16,6 kg/m2
S : Pasien datang dengan nyeri pada perut kanan bawah post operasi appendicitis 2 hari
yang lalu. keluhan sakit perut di katakan hilang timbul dan nyeri di katakan seperti
melilit. keluhan lainnya pasien mengeluh demam (+) mual (+) muntah (-) penurunan
nafsu makan (+)
Alergi : Tidak ada

RPD : Tidak ada
RPK : DM pada keluarga (-), HT (+), jantung (-)
O : Kesan umum sedang
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata : anemis +/+, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor
Leher : Pembesaran KGB (-), dilatasi JVP (-)
Abdomen : Distensi (-), Bising usus meningkat, nyeri tekan (+) lokasi sekitar umbilical
Derajat dehidrasi daldiyono: derajat sedang
EKG : sinus rhytm, LAD, LVH
Thorax AP : cardiomegaly (LVH), Po dalam batas normal
DL: WBC (3,5 X 109/l), HBG (8,0 gr/dL), HCT (31,5 %), PLT (20 X 109/l)
FL: konsistensi encer, darah (+), lendir (+), bakteri (+), parasite (-), amoeba (-)
UL: keruh, keton (+1), leukosit (-), bakteri (+).
Fungsi ginjal: BUN (18 mg/dl), SC (0,5 mg/dl)
GDS : 110 mg/dl
Analisa elektrolit: K (3,21mmol/L), Na (130 mmol/L)
A :Gasteroenteritis ec susp disentri form dd basiller + pansitopenia ec susp anemia

aplasitik dd MDS + CHF fc class II
P:
-MRS
-IVFD RL 16 tpm
-ciprofloxacin 2x200 mg IV
-Paracetamol flash 3x1 gram IV k/p demam
-new diatab 4X1 tab PO tiap BAB cair
-L-Bio 1x1 sachet
-Oralit 1x1 sachet tiap BAB cair/muntah
-transfusi PRC 1 kolf/hari, dengan premedikasi furosemide 1x20mg IV, hingga
Hb≥10mg/dL
-Fartison 2X100 mg IV
-Furosemid 2X20 mg IV
-Bisoprolol 1X 2,5mg PO
-Clopidogrel 1X75 mg PO
-Simvastatin 0-0-20 mg
-Valsartan 1X80 mg po
Planning: hapusan darah tepi, cek lipid profile, dan albumin.
KIE : perjalanan penyakit dan terapi.
9. (15/11/19) MYH, Laki-laki, 25 tahun; TB= 175 cm; BB= 85 kg, IMT=27 kg/m2
S : Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari yang lalu. Muntah sebanyak
3-5 kali sehari. Muntah mengeluarkan makanan. Pasien juga mengeluh nyeri uluhati
sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Nyeri uluhati setiap sehabis makan. Muntah darah
(-), BAB hitam (-). BAK normal (+) pasien terakhir BAK 1 jam yang lalu. Pasien adalah
seorang peminum alkohol.
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Abdomen : Distensi (-), Bising usus (N), nyeri tekan (+) lokasi epigastrium
EKG : normal sinus rhytm
A : Dyspepsia syndrome ec susp gastritis erosiva
P:
-lanzoprasol 2X30mg PO
-Antacida 3X10cc PO
-Sucralfat 3X10cc PO
Planning: urea breath test, endoscopy EGD
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, hindari alkohol
10. (15/11/19) IAH, Laki-laki, 50 tahun; TB= 175 cm; BB= 85 kg, IMT=27 kg/m2
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian tengkuk. Nyeri dirasakan sejak 1
hari yang lalu, nyeri seperti terdapat tegangan. Nyeri kepala tidak disertai gangguan
neurologis. Pandangan diplopia (-), kelemahan separuh tubuh (-), kesemutan (-). Derajat
nyeri adalah nyeri sedang. Keluhan nyeri kepala sebelumnya tidak ada. Pasien gemar
makan makanan asin. riwayat hipertensi disangkal, namun pasien 1 hari sebelum mrs,
memeriksakan tensi ke puskesmas dan diukur 150/90 mmHg
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 140/90 mmHg; Nadi : 80x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36 0C;
VAS score 3
PEMERIKSAAN FISIK:
Abdomen : Distensi (-), Bising usus (N), nyeri tekan (-)
EKG : normal sinus rhytm, aksis normal
A : hipertensi primer grade I
P:
-Captopril 3X12,5 mg
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, hindari garam
11. (15/11/19) MSP, Perempuan, 27 tahun; TB= 160 cm; BB= 55 kg, IMT=21,48 kg/m2
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak 1 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri dengan derajat sedang-berat. Keluhan
nyeri perut diikuti dengan demam, mual-muntah, dan penurunan nafsu makan. Nyeri
berpindah dari uluhati ke kanan bawah disangkal. HPHT 1/11/19, Keputihan (-),
perdarahan dari jalan lahir (-), nyeri suprasimfisis (-), nyeri saat kencing (-), kencing
mengeluarkan batu/pasir disangkal. Riwayat batu (-).
Alergi : Tidak ada
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), batu saluran kemih (-)
RPK : DM pada keluarga (+), HT (-), jantung (-)

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C; VAS score:5
PEMERIKSAAN FISIK:
Abdomen : Distensi (-), Bising usus normal, nyeri tekan (+) mc burney, rovsing (+),
psoas sign (-),
defans muscular (-), asites (-)
Status lokalis
Rectal touche: TSA (+) kuat, mukosa licin, nyeri tekan jarum jam 10 (+)
DL: WBC (20 X 109/l), HBG (12,0 gr/dL), HCT (36,5 %), PLT (300 X 109/l)
UL: dalam batas normal, pp test (-)
ALVARADO score: 7/10
A : observasi abdominal pain ec susp appendicitis akut dd BSK
P:
-MRS
-Paracetamol 3X1 gr IV
-Cefotaxim 3X1 gr IV
-Omeprazol 2X40 mg IV
-Ondancetron 3X4 mg IV
-Puasa
Planning: USG abdomen
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, prognosis.
12. (19/11/19) NLK, Perempuan, 41 tahun; TB= 160 cm; BB= 55 kg, IMT=21,48 kg/m2
S : Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yll. Demam naik turun. Turun dengan obat
penurun panas. Pasien disertai mual, muntah (+) >5x per hari berisi ludah putih. Makan
dan minum berkurang sejak 3 hari yll. BAK dikatakan anyang anyangan sejak kemarin,
nyeri simfisis (+), BAB biasa. Nyeri perut tidak membaik dengan anti nyeri.
RPD :
HT (-), OA (-), DM (-), asma (-)
RPO:
Paracetamol 1 tablet

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala: normocephali, kaku kuduk(-)
Mata: an -/-, ikt-/-
THT: tenang, papila lidah (-), lidah tifoid (-)
Leher : dalam batas normal
Thorax:
Cor= S1 S2 tgl, reg, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
-/- -/-
-/- -/-
Abd: dist (-), BU(+) meningkat, nyeri tekan regio umbilikal (+), suprasimfisis (+)
Punggung: nyeri ketok cva -/-
Ext: hangat +/+ edema -/-, kuku sendok (-)
UL: dalam batas normal
Widal test: Salmonella Paratypi AO (+) 1/80; Salmonella Paratypii AH (+) 1/80
A : observasi febris hari ke 5 ec susp dengue fever + warning sign
P:
-MRS
-IVFD asering 20 tpm
- ondansentron 4mg iv
- omeprazole inj 40mg iv
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, tanda-tanda warning sign, dan prognosis.
13. (20/11/19) NND, Perempuan, 89 tahun; TB= 150 cm; BB= 55 kg, IMT=24,4 kg/m2
S : pasien datang dengan mual muntah ± 5x sejak pukul 12.00 wita. Muntah berisi
makanan. Terdapat keluhan nyeri perut epigastrium dan suprasimfisis.
Pasien dengan demam h-1, disertai batuk berdahak sejak 3 hari yll. Sesak (-). Kencing
normal, keruh (-). BAB normal. Nafsu makan menurun, BAK terakhir pk 18.00 wita
RPD: HT (+) tidak terkontrol, DM (-)

RPO: omeprazole 2x20mg, ondansetron 3x4 mg, antacida 3x500mg

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an-/-, ikt -/-, rp +/+ isokor
Leher: pkbb (-), jvp +- 0cmHg
THT: T1/T1, faring hiperemis (+)
Thorax: cor s1 s2 tunggal, reg, murmur (-)
Po: ves +/+, rh-/-, wh -/-
Abd: distensi (-), BU (+) Normal
NT epigastrium (+)
Eks: hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-
EKG: sinus takikardia, LAD, LVH
Ro Thorax AP: Gambaran infiltrate pada parahiller kanan + cardiomegali
DL: WBC (6,6 X 109/l), HBG (13,0 gr/dL), HCT (39,1%), PLT (173 X 109/l)
Analisa elektrolit: K (3,22 mmol/L), Na (136,9 mmol/L), Cl (94,9 mmol/L)
GDS: 119 mg/dl
A : Pneumonia CAP PSI class III + dispepsia sindrom + HT std 1 + low intake +
hipokalemia + sindrom geriatri
P:
-MRS
-IVFD RL 20 tpm
-Paracetamol 3X1gram flash IV k/p
-Ondansetrone 3x4mg IV k/p
-Omeprazole 2X40mg IV
-NacE 3x200mg po
-Levofloxacin 1x 750mg iv
-Amlodipin 1x5mg PO
-Ksr 2x600 mg po
KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.
14. (21/11/19) IND, Perempuan, 42 tahun; TB= 150 cm; BB= 55 kg, IMT=24,4 kg/m2
S : pasien datang dengan keluhan kencing berwarna keruh, dan nyeri hilang timbul pada
pinggang kanan sejak 1mg yll. Kencing berdarah (-), kencing mengeluarkan batu (-),
anyang2an (-).
RPD: HT (-), DM (-), jantung (-), BSK (-)

RPO: -

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an-/-, ikt -/-, rp +/+ isokor
Leher: pkbb (-), jvp ± 0cmHg
THT: kesan tenang
Thorax: cor s1 s2 tunggal, reg, murmur (-)
Po: ves +/+, rh-/-, wh -/-
Abd: distensi (-), BU (+) Normal, Nyeri ketok CVA (+/-)
Eks: hangat +/+/+/+, edema -/-/-/-
UL: sedimen eritrosit 5-7, leukosit 7-8, bakteri (+)
USG urologi: mild hidronephrosis dextra dengan multiple nephrolith dan gambaran dua
buah vesicolith berukuran 3cm dan 0,8 cm
A : Batu saluran kemih
P:
-Harnal 2X0,4mg PO
-Renalof 3X1 caps PO
-Meloxicam 2X7,5mg PO
-rujuk Spesialis Urologi untuk evaluasi dan penanganan lebih lanjut
15. (22/11/19) INA, Perempuan, 78 tahun; TB= 150 cm; BB= 55 kg, IMT=24,4 kg/m2
S : pasien datang dengan keluhan kencing berdarah sejak 15 hari yll, kencing berdarah
terakhir 2 hari yll. Kencing darah disertai nanah, nyeri saat berkemih(-), nyeri
pinggang(-), riwayat trauma (-), demam (-), riwayat kencing batu (-), saat ini datang
dengan lemas. kencing berwarna keruh, dan nyeri hilang timbul pada pinggang kanan
sejak 1mg yll. Kencing berdarah (-), kencing mengeluarkan batu (-), anyang2an (-).
RPD: Riwayat hipertensi dan SVT (12/12/2017).

RPO: Saat ini sudah tidak mengkonsumsi obat antihipertensi

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Kepala: normocephali
Mata: an +/+, ikt-/-,
THT: dalam batas normal
Thorax:
Cor= ictus cordis (+), S1 S2 tgl, reg, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Abd: dist (-), BU(+) normal, nyeri tekan (-)
Ext: hangat +/+, edema -/-
EKG : normal sinus rhytm
Thorax AP : cardiomegaly (LVH), Po dalam batas normal
BOF : batu staghorn pada area ginjal kanan
UL: keruh, warna kemerahan, protein (+2), leukosit (+2), eritrosit (+3), sedimen eritrosit
banyak,
leukosit (20-15), bakteri (+).
GDS : 130 mg/dl
A : - anemia berat N-N (Hb: 5,0) ec chronic bleeding ec batu saluran kemih (staghorn)
-ISK komplikata
- AKI dd CKD
- HT stage I
P : -MRS
- IVFD NaCl 20 tpm
- captopril 3x50 mg
- amlodipin 1x10 mg
- Cefoperazone 2X1 gr IV
- Asam folat 2x2 mg PO
- Transfusi PRC 1 kolf/hari dengan premedikasi furosemide 20 mg
- Planning USG abdomen
16. (23/11/19) NKS, Perempuan, 60 tahun; TB= 150 cm; BB= 55 kg, IMT=24,4 kg/m2
S : pasien datang dengan keluhan gatal pada puting payudara kiri, sejak 1 bulan yang
lalu. Puting masuk ke dalam dan terdapat nyeri seperti tertusuk tusuk. Terdapat luka pada
puting dan mengeluarkan cairan. Keluhan benjolan pada ketiak (-), benjolan pada tubuh
bagian lain (-), penurunan berat badan signifikan dalam 1 tahun terakhir (-).
RPD: HT(-), DM (-), Jantung (-), kanker (-)

RPO: -

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an -/-, ikt-/-, rP +/+ isokor
Thorax:
Cor= S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Status Lokalis:
Mamae Dextra: benjolan (-), luka (-) , nyeri tekan (-), cairan pada puting (-)
Mamae Sinistra: teraba massa keras, terfiksir, immobile, pada aerola, ukuran diameter
3cm, puting retraksi dan terdapat luka pada puting. Mengeluarkan cairan serosa. Dengan
kulit disekitarnya mengeras seperti kulit jeruk.
Pembesaran limpa nodi, axila ataupun inguinal tidak ada.
USG mammae: tampak gambaran hiperdens pada mamae (s), berukuran 3cm x 2 cm,
dengan
kalsifikasi (+),
A : - susp Ca Mamae (s)
P : -cetirizine 1X 10mg
-planning FNAB
17. (25/11/19) NKI, Perempuan, 13 tahun; TB= 150 cm; BB= 55 kg, IMT=24,4 kg/m2
S : pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada punggung tangan kiri, tepat di
daerah persendian tangan dengan lengan bawah, sejak 2 bulan yang lalu. Pada awalnya
kecil kemudian menjadi besar. Tidak terdapat riwayat trauma. Demam (-)
RPO: -
O : Kesan umum baik

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Thorax:
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Status Lokalis:
Manus (s): benjolan 1 buah, berukuran diameter 2 cm, bulat, reguler, berbatas tegas,
mobile, konsistensi padat. Tidak nyeri, parestesia (-)
A : - Ganglion regio manus (s)
P : -pro eksisi ganglion

-planning preop dengan anestesi
-cek laboratorium DL dan BT/CT
18. (25/11/19) NKI, Perempuan, 23 tahun; TB= 150 cm; BB= 55 kg, IMT=24,4 kg/m2
S : pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada punggung kiri, sejak 3 bulan
yang lalu. Pada awalnya kecil kemudian menjadi besar. Di atas benjolan terdapat bitnik
berwarna hitam. Tidak terdapat riwayat trauma. Demam (-)
RPO: -
O : Kesan umum baik

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Thorax:
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Status Lokalis:
Regio skapula (s): benjolan 1 buah, berukuran diameter 3 cm, bulat, reguler, berbatas
tegas, imobile, konsistensi padat. Di permukaannya terdapat bitnik berwarna kehitaman.
A : - Kista Ateroma regio skapula (s)
P : -pro insisi kista ateroma

-planning preop dengan anestesi
-cek laboratorium DL dan BT/CT
19. (26/11/19) NJN, Neonatus Perempuan, 4 hari; BB: 2600, PB: 46 cm

S : bayi lahir cukup bulan pada usia kehamilan 37-38 minggu, lahir spontan dikeluhkan
kuning pada 24 jam setelah lahir, minum baik, ASI ibu mengalir cukup, BAB (+) sudah,
BAK (+) sudah. Tidak dikeluhkan bibir bayi kebiruan ataupun ujung-ujung jari kebiruan
saat menangis.
O : Kesan umum baik, gerak cukup, tangis kuat

GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : HR: 130x/mt, RR: 40x/mt, suhu 36,70C
PEMERIKSAAN FISIK:
THT: NCH (-), sianosis (-)
Thorax:
Cor= S1 S2 spliting, reguler, murmur (-)
Po= ves +/+, rh -/-, whz -/-
Abd: dist (-), BU(+) normal
Ext: hangat +/+, icterus kremer I-II
WBC (22,5 X 109/l), HBG (20,7 gr/dL), HCT (62,1 %), PLT (174 X 109/l)
A : - Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan + Infeksi perinatal + Polisitemia +Ikterus
neonatorum
- PJB asianotik ec susp Atrial Septal Defect dd Patent Foramen Ovale
P : -ASI on demand
- Fototerapi 2 X 24 jam
- Cefila drop 2 X 0,3 ml PO
- Planning Echocardiografi
20. (27/11/19) NWS, Perempuan, 44 tahun; TB= 150 cm; BB= 55 kg, IMT=24,4 kg/m2
S : pasien datang dengan keluhan batuk sejak 10 hari yang lalu. Batuk dengan
mengeluarkan dahak putih. Batuk disertai demam. Keluhan lain terdapat sesak (+)
memberat bersamaan dengan batuk, sesak dirasakan saat menarik nafas. Sesak
dipengaruhi perubahan posisi. Pasien dengan riwayat keluhan sesak sejak lama, sesak
saat beraktifitas, sesak pada malam hari, dan tidur menggunakan lebih dari 2 bantal.
Terdapat keluhan kedua kaki bengkak. Nyeri dada (-), berdebar (-).
RPD: riwayat hipertensi sejak >10 tahun yang lalu, tidak terkontrol, DM (-)
RPO: -

GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Mata: an -/-, ikt-/-,
Thorax:
Po= ves +/+, rh +/+, whz -/-
+/+, -/-
+/+, -/-
EKG : sinus rhytm, LAD, RVH
Thorax AP : cardiomegaly (LVH), Po terdapat infiltrate pada parahiler dextra,
batwings
appearance (+)
DL: WBC (20 X 109/l), HBG (12 gr/dL), HCT (33 %), PLT (293 X 109/l)
GDS : 130 mg/dl
Serum elektrolit: Kalium : 3,5 mmol/L Natrium : 136 mmol/L
A : - Pneumonia CAP PSI class II + ADHF profile B + HT stadium I +susp HHD dd

CAD
P : -MRS
- IVFD NaCl 8 tpm
- Ramipril 1x5 mg PO
- Cefoperazone 2X1 gr IV
- Paracetamol 3X1 gr IV
- Omeprazole 2X40 mg IV
- Furosemid bolus 40mg IV, lanjut drip 5mg/jam
- Valsartan 1X80 mg PO
- Bisoprolol 1X2,5 mg PO
- ISDN 5mg k/p nyeri dada
- Clopidogrel 1X75 mg PO
- Simvastatin 0-0-20mg
- Spironolacton 1X25 mg PO
21. (28/11/19) NSI, Perempuan, 64 tahun; TB= 150 cm; BB= 40 kg, IMT=17,7 kg/m2
S : pasien datang dengan keluhan berdebar (+). Berdebar dirasakan sejak lama, hilang
timbul. Semakin berdebar saat masuk ke RS. Berdebar disertai gemetar pada tangan.
Keringat dingin (+). Pasien terdapat benjolan pada leher sejak lama (>10 th yang lalu),
awalnya kecil lama kelamaan menjadi besar. Tidak pernah berobat untuk keluhan
benjolan pada leher. Keluhan lain terdapat sesak (+) pada saat selesai batuk, sesak saat
beraktivitas (+). Pasien juga terdapat keluhan penurunan berat badan sejak dulu.
Perawakan pasien kurus, nafsu makan normal. PND (-), ortopneu (-), nyeri dada (-),
bengkak pada extrimitas (-).
RPD: HT (-), DM (-), jantung (-)

RPO: -
GCS : E 4 V 5 M 6
0
C;
PEMERIKSAAN FISIK:
Thorax:
Po= ves +/+, rh +/+, whz -/-
-/-, -/-
-/-, -/-
Status lokalis: pada leher terdapat struma berukuran 15cm X 10cm, teraba konsistensi
padat, immobile, bergerak ketika menelan, bruits (-), thrill (-).
EKG : AF RVR, Left atrial hipertrofi.
Thorax AP : cardiomegaly (LVH), Po kesan normal
DL: WBC (7,7X 109/l), HBG (13,3 gr/dL), HCT (40,5 %), PLT (273 X 109/l)
GDS : 130 mg/dl
Serum elektrolit: Kalium : 3,5 mmol/L Natrium : 136 mmol/L
TSHs: <0,05, FT4: 15,42 ng/dL
A : - Hipertiroidisme + tiroid heart disease
P : -MRS
- IVFD Asering 20 tpm
- aminofluid 1 flash/hari
- pantoprazole 2x40 mg
- cefosulbactam 2x1 gram IV
- sanmol flash 1 gram k/p demam
-PTU 3x100 mg PO
-propanolol 3x20 mg PO
-Spironolacton 1X25 mg PO
- Furosemid 3x20 mg IV

Borang Polay

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Polay

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG POLI

1. Dewasa, IBS,50 tahun, TB= 164 cm, BB= 70 kg

O : Kesan umum lemah

3. (12/11/19) INYH, Laki-laki 50 tahun; TB= 164 cm; BB= 65 kg,

O : Kesan umum baik

Keton dalam urin: -

4. (13/11/19) MGH, Laki-laki 55 tahun; TB= 170 cm; BB= 80 kg,

O : Kesan umum sakit sedang

5. (14/11/19) IMDH, Laki-laki, 55 tahun; TB= 165 cm; BB= 70 kg,

O : Kesan umum hiperaktivitas

A :Hipertensi Heart Desease

O : Kesan umum baik

A :Abdominal pain ec ISK dd Periapendicitis infiltrat

Alergi : Tidak ada

Derajat dehidrasi daldiyono: derajat sedang

A :Gasteroenteritis ec susp disentri form dd basiller + pansitopenia ec susp anemia

KIE : perjalanan penyakit dan terapi.

O : Kesan umum sedang

A : Dyspepsia syndrome ec susp gastritis erosiva

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, hindari alkohol

O : Kesan umum sedang

A : hipertensi primer grade I

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, hindari garam

O : Kesan umum sedang

ALVARADO score: 7/10

A : observasi abdominal pain ec susp appendicitis akut dd BSK

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, prognosis.

O : Kesan umum sedang

A : observasi febris hari ke 5 ec susp dengue fever + warning sign

RPD: HT (+) tidak terkontrol, DM (-)

O : Kesan umum lemah

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

RPD: HT (-), DM (-), jantung (-), BSK (-)

O : Kesan umum sakit sedang

A : Batu saluran kemih

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

RPD: Riwayat hipertensi dan SVT (12/12/2017).

O : Kesan umum sakit sedang

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

RPD: HT(-), DM (-), Jantung (-), kanker (-)

O : Kesan umum sakit sedang

A : - susp Ca Mamae (s)

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

O : Kesan umum baik

P : -pro eksisi ganglion

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

O : Kesan umum baik

A : - Kista Ateroma regio skapula (s)

P : -pro insisi kista ateroma

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

19. (26/11/19) NJN, Neonatus Perempuan, 4 hari; BB: 2600, PB: 46 cm

O : Kesan umum baik, gerak cukup, tangis kuat

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

O : Kesan umum lemah

A : - Pneumonia CAP PSI class II + ADHF profile B + HT stadium I +susp HHD dd

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

RPD: HT (-), DM (-), jantung (-)

A : - Hipertiroidisme + tiroid heart disease

KIE : perjalanan penyakit dan terapi, dan prognosis.

Anda mungkin juga menyukai